NCCN 临床实践指南：多发性骨髓瘤 Multiple Myeloma Version 2.2027（V2.2027）要点解读

⚠️仅供学习，不能直接作为临床处方依据；国内临床参照《中国多发性骨髓瘤诊疗指南（2026 版）》，结合药物可及性执行。 版本背景：NCCN 官方正式发布 Multiple Myeloma V2.2027，在 V1.2027 基础上迭代更新；新增独立专门章节「MRD 检测原则（MYEL‑E）」，更新初治、复发难治、BCMA 靶向、双抗、CAR‑T 细胞治疗、支持治疗全流程。

一、基线诊断与风险分层

1. 必做基线检查
   • 骨髓活检 + 流式免疫分型；FISH 细胞遗传学（t (4;14)、t (14;16)、t (14;20)、del17p、1q 扩增）；
   • 基线克隆型建立（NGS 克隆分型，用于后续 MRD 追踪）；
   • 全身低剂量 CT/MRI（全身骨）；PET‑CT 用于怀疑髓外浆细胞瘤；
   • β2‑微球蛋白、LDH、白蛋白、肾功能；区分冒烟型骨髓瘤 vs 活动性骨髓瘤。
2. 高危定义
   • 高危：del (17p)、t (4;14)、t (14;16)、t (14;20)、1q 扩增；
   • 极高危：≥2 项高危细胞遗传学异常；浆细胞白血病、广泛髓外病变。
3. MRD 独立专门章节（重大新增 MYEL‑E）
   • 优选 MRD 检测灵敏度：NGS 10⁻⁶；最低不低于 10⁻⁵；多色流式为备选；
   • 检测时间点： 1）诱导治疗结束后； 2）自体移植后 100 天； 3）CAR‑T 治疗后约 3 个月； 4）维持治疗期间每年 1 次骨髓 MRD 评估； 5）每一次疾病进展 / 更换方案时复查；
   • 重点提示：MRD 阴性≠直接停药；MRD 阳性≠必须立刻换药，结合临床症状、影像、M 蛋白综合判断；髓外骨髓瘤不能仅依靠 MRD，必须同步影像评估。

二、初治多发性骨髓瘤（NDMM）

1、适合自体造血干细胞移植（fit，可 ASCT）

诱导方案（Preferred 优选）：VRd（硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）；KRd（卡非佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）。

1. 诱导：4‑6 周期 VRd/KRd；不建议延长诱导超过 6‑8 周期；
2. 大剂量美法仑预处理 + 自体干细胞移植（ASCT）；
3. 移植后维持治疗：
   • 来那度胺为优选；高危可选择伊沙佐米 ± 来那度胺；
   • MRD 持续阴性的患者，维持治疗时长仍无统一固定停药标准，多中心仍优先持续维持；MRD 导向停药仍属于研究探索范畴，不做常规临床实践。

2、不适合自体移植（老年 / 体弱，unfit）

• 优选：VRd；RVd；
• 体弱、脏器差：减量 VRd；或 Rd（来那度胺 + 地塞米松）。

高危初治：即使适合移植，高危细胞遗传学人群，优先考虑移植；部分极高危可早期评估异基因造血干细胞移植（allo‑HSCT）。

三、复发 / 难治多发性骨髓瘤（RRMM，V2.2027 核心更新）

原则：每一次复发都要重复骨髓 + 影像复查，重新做细胞遗传学；明确既往暴露药物：PI（蛋白酶体抑制剂）、IMiD（免疫调节剂）、抗 CD38 单抗、BCMA 靶向药物、双特异性抗体、CAR‑T。

1、首次复发（既往未暴露 BCMA 靶向）

1. 既往未使用抗‑CD38 单抗：达雷妥尤单抗为基础联合方案优选；
2. 已经暴露来那度胺（来那度胺难治）：
   • 方案：卡非佐米 + 地塞米松；或卡非佐米 + 泊马度胺 + 地塞米松；
3. 可选择：BCMA‑双特异性抗体（Teclistamab / Elranatamab）作为优选备选。

2、多线复发（已经经过 PI、IMiD、抗 CD38）

1. BCMA‑CAR‑T
   • Cilta‑cel（Ciltacabtagene autoleucel）：1 类优选，用于 1 线以上复发；
   • Ide‑cel（Idecabtagene vicleucel）：1 类优选；
2. BCMA×CD3 双特异性抗体：Teclistamab、Elranatamab；门诊可用，无需细胞制备等待，作为 CAR‑T 重要平行优选；
3. 抗体药物偶联物：Belantamab‑mafodotin；
4. 小分子：
   • Melflufen（美法仑氟苯酰胺）；
   • Selinexor（塞利尼索）联合地塞米松。

3、双重难治人群（同时对 PI、IMiD、抗 CD38 耐药）【V2.2027 重点】

1. 优选：BCMA CAR‑T（Cilta‑cel / Ide‑cel） OR BCMA 双特异性抗体，同为 Preferred；
2. 不优先继续尝试普通蛋白酶体抑制剂 / 免疫调节剂；
3. 鼓励入临床试验。

四、冒烟型（SMM）

1. 严格随访，不提前干预；
2. 只有满足进展至活动性骨髓瘤标准才启动治疗；
3. 极高危冒烟型可考虑进入临床试验干预。

五、髓外病变、浆细胞白血病

1. 髓外浆细胞瘤：全身系统治疗为基础；孤立病灶可加用 SBRT 局部放疗；
2. 浆细胞白血病：高危，强烈考虑 CAR‑T 或 allo‑HSCT；预后差。

六、重要支持治疗（V2.2027 更新）

1. 骨病：双膦酸盐 / 地舒单抗；椎体压缩骨折评估骨科介入；
2. 感染预防：带状疱疹预防；反复感染评估免疫球蛋白替代；
3. 血栓预防：IMiD（来那度胺 / 泊马度胺）全程血栓风险分层；
4. 肿瘤溶解综合征：高肿瘤负荷启动治疗时警惕；
5. CRS/ICANS：双特异性抗体、CAR‑T 治疗的细胞因子释放综合征、神经毒性管理流程更新。

七、V2.2027 关键版本更新汇总

1. 新增独立完整章节 MYEL‑E《MRD 检测原则》，明确灵敏度、采样时间点；维持治疗期间每年骨髓 MRD 检测正式写入指南算法。
2. Cilta‑cel 与 Ide‑cel 在多线复发同为 Preferred 1 类推荐；BCMA 双抗提升至与 CAR‑T 平行优选地位。
3. 复发分层细化：明确 “来那度胺难治” 定义与对应方案路径。
4. 基线要求：初诊必须完成NGS 克隆型基线建立，服务后续 MRD 追踪。
5. 修订髓外骨髓瘤评估原则：MRD 不能替代全身影像学。
6. 修订双抗给药不良反应（CRS、ICANS）管理注释。

八、与国内中国 MM 指南（2026）简要对照

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