NCCN 乳腺癌临床实践指南 Version 4.2026 要点解读

⚠️本解读仅供学习，不能直接作为临床处方依据；国内临床结合 CSCO 乳腺癌指南、药物可及性、医保综合执行。

一、整体核心总原则

1. 全程 MDT：乳腺外科、放疗、肿瘤内科、影像、病理、遗传咨询。
2. 分期：采用 AJCC 第 8 版分期；生物标志物（ER、PR、HER2、HER2‑low、多基因检测）深度驱动全部治疗决策。
3. 分子分层：HR+/HER2‑；HER2 阳性；三阴性（TNBC）；HER2‑low（IHC 1+ / IHC 2+ ISH‑）独立分层。
4. 遗传高风险人群（BRCA1/2 等）完成遗传咨询与风险降低干预。
5. 复发转移分层：区分内脏危象、非内脏危象；区分既往治疗线数。

二、诊断、基线评估

1. 全部浸润性癌必做：ER、PR、HER2（IHC+ISH 确认）；明确HER2‑low 判读标准：IHC 1+；IHC 2 + 且 ISH 阴性。
2. 多基因表达检测
   • HR+/HER2‑、淋巴结阴性：Oncotype DX、MammaPrint 等用于辅助化疗决策；高基因组风险推荐考虑蒽环类方案NCCN。
   • 导管原位癌 DCIS 也可使用多基因评估局部复发风险。
3. 晚期 / 转移：
   • 优先复发转移灶活检；无法活检可行 ctDNA‑NGS；
   • 必检靶点：ESR1、PIK3CA、HER2、NTRK、MSI‑H/dMMR；
4. 影像：
   • 早期：乳腺钼靶 + 乳腺超声；MRI 用于高危、新辅助前评估；
   • 晚期全身分期：CT 胸腹盆；骨扫描；PET‑CT 不作为早期常规；浸润性小叶癌可考虑 FLT‑PET 或全身 DWI‑MRI 提升检出率National C...。

三、早期乳腺癌（Ⅰ‑Ⅱ 期）外科与放疗更新

外科

1. 保乳手术（BCS）+ 全乳放疗与乳房全切为等效根治选择，充分医患共同决策。
2. 前哨淋巴结 SLNB：
   • cN0 临床腋窝阴性优先 SLNB；
   • INSEMA、SOUND 研究证据：高度选择低危人群可豁免腋窝手术，需严格满足临床‑病理全部条件，不能无指征豁免腋窝评估。
   • SLNB 阳性：少量 1‑2 枚微转移，保乳 + 全乳放疗可豁免腋窝清扫。
3. 乳房重建：即刻 / 延期重建，个体化选择；不影响肿瘤安全性。

放疗（V4.2026 重要更新）

1. 全乳大分割放疗优先推荐：40‑42.5 Gy/15‑16 次；常规分割 45‑50.4 Gy 为备选次选。
2. 技术推荐：3D‑CT 计划；深吸气屏气 DIBH、俯卧位降低心脏肺受量；
3. 区域淋巴结放疗：根据淋巴结负荷、分子风险综合判断；不盲目扩大照射野。
4. DCIS 保乳后：大分割放疗同样适用。

四、新辅助治疗

1）HR+/HER2‑

• 高肿瘤负荷、希望降期保乳：可选新辅助内分泌治疗（绝经后 AI；绝经前 OFS+AI）；
• 肿瘤负荷大、高风险：优先新辅助化疗。

2）HER2 阳性

• 新辅助：曲妥珠 + 帕妥珠联合紫杉为基础化疗；术后未达 pCR，强化 T‑DM1。

3）三阴性 TNBC

• 新辅助：蒽环‑紫杉为基础；PD‑1 抑制剂联合化疗纳入优选（1 类）；达到 pCR 预后显著更好。

新辅助后 pCR（病理完全缓解）是重要预后指标；未达 pCR 依据分子亚型进行后续强化治疗。

五、辅助治疗分层

1、HR+/HER2‑（Ⅰ‑Ⅱ 期）

1. 内分泌治疗：
   • 绝经前：OFS± 他莫昔芬 / AI；
   • 绝经后：AI 优先；
   • 延长内分泌治疗根据复发风险个体化。
2. 化疗决策：结合肿瘤大小、淋巴结、分级、LVSI、多基因评分；高基因组风险即使淋巴结阴性也要考虑化疗（含蒽环）NCCN。

2、HER2‑阳性早期

1. 术后辅助：曲妥珠 ± 帕妥珠；低危小肿瘤可缩短抗 HER2 疗程。
2. 新辅助后未 pCR：T‑DM1 为优选强化方案（1 类）。

3、三阴性乳腺癌早期

1. 淋巴结阳性 / 高风险：紫杉 + 蒽环为基础；部分高风险考虑卡铂。
2. 新辅助使用 PD‑1 的患者，术后继续完成免疫周期。

六、晚期 / 转移性乳腺癌（V4.2026 重点更新）

✅HR+/HER2‑（含 HER2‑low）

1. 一线（无内脏危象）：内分泌 + CDK4/6 抑制剂为首选优选（1 类）；
2. PIK3CA 突变：内分泌进展后优先 alpelisib + 氟维司群；
3. PIK3CA 野生型新增：Gedatolisib + 氟维司群 ± 哌柏西利为 1 类优选（PI3K/mTOR 双重抑制剂）。
4. ESR1 突变：优先氟维司群；
5. HER2‑low 人群：内分泌耐药之后可选用 T‑DXd（德曲妥珠单抗）。
6. 内脏危象：化疗优先，后续可序贯内分泌维持。

✅HER2‑阳性晚期

1. 一线优选：紫杉 + 曲妥珠 + 帕妥珠（THP）；DESTINY‑Breast09 支持 T‑DXd + 帕妥珠作为一线备选优选丁香园用药...。
2. 一线化疗结束后：PATINA 研究支持维持：HP + 内分泌 ±CDK4/6i 无化疗维持（1 类）丁香园用药...。
3. 二线及以后：
   • T‑DXd（德曲妥珠单抗）首选；其后 T‑DM1；
   • 脑转移优先图卡替尼联合方案；
   • 后线：TKI（图卡替尼、来那替尼）；
4. 脑转移：T‑DXd、图卡替尼具备中枢活性。

✅三阴性乳腺癌（TNBC）晚期

1. 一线：化疗 ±PD‑1 抑制剂（PD‑L1 阳性优选）；
2. ADC：Sacituzumab‑govitecan（SG）用于后线；
3. NTRK 融合：TRK 抑制剂；MSI‑H/dMMR：PD‑1 抑制剂。

✅HER2‑low 晚期

T‑DXd 为经治后优选；严格区分 HER2‑low 与 HER2 阳性。

七、重点新药 / 方案更新（Version4.2026）

1. Gedatolisib（PI3K/mTOR 双靶）联合氟维司群 ± 哌柏西利，HR+/HER2‑、PIK3CA 野生型，经至少一线内分泌进展，1 类优选。
2. DESTINY‑Breast09：T‑DXd + 帕妥珠作为 HER2 阳性晚期一线重要备选。
3. PATINA：HR+/HER2 + 完成一线化疗后，HP+ET+CDK4/6 抑制剂维持 1 类推荐丁香园用药...。
4. 强调 ctDNA 检测 ESR1、PIK3CA 用于晚期 HR 阳性人群。

八、随访与生存管理

1. 术后随访：前 5 年每 6‑12 个月复查；之后每年；
2. 影像学：不常规用 CT/PET‑CT 做无症状随访筛查；仅可疑复发时使用；
3. 遗传高风险人群终身监测；
4. 重视心血管、骨健康、更年期管理。

九、版本重要边界与版本澄清

1. NCCN 乳腺癌不存在 2026‑V7 版本；V7 是非小细胞肺癌 2026 版本编号，请勿混淆丁香园。
2. 2026 乳腺癌官方版本：Version 1.2026（初版）→ Version 2.2026 → Version 3.2026 → Version 4.2026（2026 年最高版）JNCCN。

十、和国内 CSCO 乳腺癌（2026）简要对照

表格

项目	NCCN Breast Cancer V4.2026	CSCO 乳腺癌 2026
HER2‑low 分层	完整独立分层，T‑DXd 后线优选	同样独立分层，药物考虑国内可及
Gedatolisib	1 类优选（PIK3CA 野生）	尚未国内获批，仅临床试验
HER2 阳性维持治疗 HP+ET+CDK4/6i	1 类推荐	Ⅱ 级推荐，充分知情
新辅助 PD‑1 用于 TNBC	1 类优选	Ⅰ 级推荐，限定 PD‑L1 阳性
SLNB 豁免腋窝	高度选择才可豁免	严格限定条件，不常规豁免