2026 国际共识指南：颅底脊索瘤放疗靶区勾画（PTCOG 粒子治疗协作组，2026‑09，IJROBP）

发布：粒子治疗协作组 PTCOG 颅底分委会；15 位国际多中心放疗专家，改良德尔菲法，3 个典型斜坡病例（上、中、下斜坡），专门针对颅底脊索瘤，支持质子 / 碳离子粒子放疗，也可用于光子 IMRT 参考。 ⚠️本为勾画共识解读，不能直接替代临床医师的靶区勾画；必须结合术前‑术后多模态影像、手术记录、术中所见；不覆盖复发再放疗、经颅入路、金属伪影复杂场景。

一、影像配准与基础影像要求（共识硬性要求）

1. 影像组合：CT 骨窗 + 多序列 MRI 刚性融合（必须配准术前 + 术后影像）。
   • MRI：T1 平扫（无脂肪抑制）、T1 增强脂肪抑制、T2 加权；优先1‑1.5 mm 层厚三维容积序列，3T 优于 1.5T。
   • CT：定位 CT，骨窗评估骨质破坏、岩尖、斜坡、枕髁、寰枕关节。
2. 多学科必须参与：放疗医师 + 神经放射 + 主刀外科医师；手术记录、术中所见对修正靶区至关重要；区分术后移植物（脂肪、鼻中隔瓣）与肿瘤残留，移植物不属于肿瘤靶区。
3. 勾画一致性数据：术前 GTV 一致性最高（Dice=0.85）；术后残留 GTV 勾画变异最大（Dice 仅 0.45），是临床最大难点。

二、靶区体积定义（两套 CTV：中等剂量 CTV‑Intermediate、高剂量 CTV‑High）

1. GTV（大体肿瘤体积）

1. 术前 GTV：术前影像上全部肿瘤范围（骨破坏 + 软组织成分），是所有勾画的基础。
2. 术后残留 GTV：
   • 包含：术后可见残留肿瘤：斜坡外侧、海绵窦、寰枕关节、椎前软组织、岩尖受累病灶。
   • 不包含：斜坡缺损内的脂肪、鼻中隔瓣、手术重建移植物；仅包含原发瘤床骨质、黏膜层。

2. CTV‑Intermediate（中等剂量临床靶体积，CTV‑Int）

目的：覆盖潜在镜下微侵犯，中等剂量区

1. 包含：全部肿瘤床（中位外放 5 mm）、完整斜坡骨质；结合术前肿瘤推压侵犯范围做修正。
2. 边界限制：不伸入颞叶脑实质、不越过视器（视神经 / 视交叉）。
3. ❗不常规包含全部内镜手术鼻腔入路气腔；手术通路种植风险约 5%，不做常规靶区；仅当肿瘤术前直接侵入鼻腔 / 鼻窦才纳入相应解剖区域。

3. CTV‑High（高剂量临床靶体积，推量靶区）

高剂量区，给予根治性高剂量

1. 包含：原发肿瘤全部瘤床骨质、黏膜、所有大体残留病灶；中位外放5 mm。
2. 解剖边界约束：
   • 向后累及桥前池：仅包含受累硬脑膜，不包含脑脊液腔本身；
   • 邻近骨受侵（枕髁、岩尖）给予约 5 mm 边界；
   • 术前累及椎前软组织给予中位约 4 mm 边界；
   • 高剂量边界受脑干、视神经、耳蜗等危及器官剂量上限约束，必要时解剖边界回缩，不能盲目机械外扩。

4. PTV（计划靶体积）

1. 粒子治疗：依据粒子设备、固定方式确定；基于摆位、配准不确定性设置；
2. 光子调强：根据单位设备与固定系统设定；共识没有给出统一固定毫米数，强调个体化。

重要：不采用固定无脑解剖的全自动等距外扩；所有外放必须被解剖屏障约束（完整硬脑膜、未受累脑组织、完整骨皮质）。

三、剂量推荐（常规分割）

1. CTV‑Intermediate：50‑54 Gy(RBE)
2. CTV‑High：74 Gy(RBE)（常规分割，37 次）

遵循 EPTN、脊索瘤基金会 CF‑ESMO 危及器官 EQD2 剂量约束（脑干、视神经、视交叉、耳蜗、海马）。 技术模式：支持同步整合推量 SIB 或序贯补量两种技术路径。

四、11 项核心共识要点（改良德尔菲投票达成≥70% 同意）

1. 勾画必须融合术前 + 术后 CT 与多序列 MRI；3T 薄层 MRI 优先。
2. 术前 GTV 是全部勾画的基石，完整识别骨内 + 软组织肿瘤成分。
3. 残留 GTV 要识别斜坡外侧、海绵窦、寰枕关节、椎前软组织残留。
4. 术后 GTV排除手术重建移植物（脂肪、黏膜瓣），只包含瘤床骨质与受累黏膜。
5. CTV‑Intermediate 包含全部瘤床 + 完整斜坡骨质，中位 5 mm 边界，不得侵入正常脑实质、视器。
6. 不常规把内镜鼻腔手术通路全部纳入靶区；仅肿瘤直接侵犯鼻腔鼻窦才纳入。
7. CTV‑High 覆盖原发瘤床骨质、黏膜 + 所有大体残留病灶，中位外放 5 mm。
8. 桥前池受累仅纳入受累硬脑膜，不包含脑脊液腔。
9. 枕髁、岩尖受侵骨结构给予约 5 mm 边界；椎前软组织受累约 4 mm 边界。
10. 所有外扩边界受危及器官剂量限制，必要时解剖回缩，禁止机械无限制外扩。
11. 必须 MDT：放疗 + 神经放射 + 外科，参考手术记录与术中发现。

五、本共识不覆盖的场景（局限性）

1. 经颅开颅手术入路病例；
2. 既往接受过放疗的复发再照射；
3. 金属植入物造成严重磁伪影；
4. 颈部淋巴结转移；
5. 儿童颅底脊索瘤。

六、与 ESTRO‑ACROP、PTCOG 旧版的关键区别

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