NCCN 临床实践指南：慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤（2027 V2）要点解读

版本：NCCN CLL/SLL Version 2.2027（2027‑V2），2026‑08 发布；针对慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL），不包括其他 B 细胞淋巴瘤。 ⚠️本为学习解读，不可直接作为临床处方依据；国内临床参考《CSCO 慢性淋巴细胞白血病诊疗指南》，结合国内药物获批、医保、可及性执行。

一、诊断、基线评估与检测（核心）

1、启动治疗指征

遵循 iwCLL 标准，无症状、无活动性疾病仅观察等待，不启动治疗；仅出现活动性疾病才给予抗肿瘤治疗。

2、初诊必做检测

1. 免疫表型（流式）；FISH：del (17p)/TP53、del (11q)、+12、del (13q)；
2. IGHV 突变状态（必做）；TP53 测序；
3. 复发进展时：检测BTK（C481 位点）、BCL‑2（G101V）耐药突变，指导后续药物选择。
4. MRD 检测：流式或 NGS，灵敏度≥10⁻⁴；接受固定疗程 / MRD 导向治疗的患者，每 3‑6 个月动态监测 MRD；CD20 单抗用药 3 个月内可出现假性 uMRD，结果判读需要注意干扰JNCCN。
5. 怀疑 Richter 转化：必须组织活检；区分克隆同源性，鉴别 CLL 来源转化与新发淋巴瘤。

备注：单纯典型免疫表型可临床诊断 CLL；存在不典型形态、淋巴结肿块怀疑 SLL / 转化时需要组织活检。

二、初治（一线）治疗分层

无 del (17p)/TP53 异常（无 TP53 缺陷）【Preferred 优选，1 类】

1. 持续给药模式：
   • 阿可替尼 ± 奥妥珠单抗；泽布替尼单药；
2. 固定疗程方案（1 类）
   • 维奈克拉 + 奥妥珠单抗（固定疗程）
   • 伊布替尼 + 维奈克拉（固定疗程）；MRD 导向停药策略升级为 1 类推荐dr2pp.oss....。

伊布替尼单药由 “Preferred 优选” 调整至 “特定情况下可用”，优先选择新一代共价 BTKi（泽布替尼、阿可替尼）。

存在 del (17p)/TP53 突变（高危）

1. 优选：二代共价 BTK 抑制剂持续给药（泽布替尼 / 阿可替尼）±CD20 单抗；
2. 备选：维奈克拉 + 奥妥珠单抗（固定疗程）；
3. 适合年轻、fit 患者：也可考虑 Allo‑HSCT；鼓励临床试验。

传统化学免疫治疗（FCR 等）降阶，仅用于少数不适合靶向药物的患者，不再作为首选。

三、复发 / 难治 CLL/SLL 分层管理（2027‑V2 重点更新）

1）既往仅暴露共价 BTKi（未用过维奈克拉）

• 方案 A：维奈克拉 + 奥妥珠单抗（固定疗程）；
• 方案 B：换另一个二代共价 BTKi（如伊布替尼失败换泽布替尼 / 阿可替尼）。

2）既往仅暴露维奈克拉（未用过 BTKi）

直接选用二代共价 BTK 抑制剂 ±CD20 单抗。

3）双重耐药：既用过共价 BTKi，又用过维奈克拉（双耐药人群，重大更新）

1. Pirtobrutinib（匹妥布替尼，非共价 BTKi）：Preferred 优选（克服 C481S 耐药突变）；
2. Lisocabtagene maraleucel（liso‑cel，CD19 CAR‑T）1 类推荐；
3. 双特异性抗体（CD3/CD20）作为临床试验优先选项；
4. 鼓励临床试验。

重点：双耐药不再继续尝试共价 BTKi；优先 nc‑BTKi 或 CAR‑T 细胞治疗。

4）既往固定疗程靶向治疗后复发

重新评估 TP53、BTK、BCL‑2 耐药突变；根据既往用药选择非共价 BTKi / CAR‑T / 其他靶向联合；符合条件可 allo‑HSCT。

四、Richter 转化（RT，独立强化章节）

1. 转化为 DLBCL：
   • fit 患者：R‑CHOP 样免疫化疗；缓解后考虑 CAR‑T 或异基因造血干细胞移植；
   • 体弱不适合强化疗：匹妥布替尼等新型药物，优先临床试验。
2. 转化为经典霍奇金淋巴瘤：采用霍奇金淋巴瘤化疗方案。
3. 必须做克隆同源性分析，区分 CLL 克隆转化与新发淋巴瘤，影响预后与方案选择。

五、MRD 的临床定位

1. MRD‑u（不可检测微小残留病）提示预后更好，但MRD 阳性≠必须立刻换药；
2. 固定疗程方案结束后获得 uMRD 可以停止治疗；
3. MRD 阳性但疾病稳定、无症状，可继续观察，不一定马上更改方案；
4. 外周血 MRD 受 CD20 单抗干扰，必要时骨髓评估。

六、重要支持治疗与安全要点

1. 肿瘤溶解综合征（TLS）：维奈克拉启动前风险分层，TLS 预防与监测；
2. BTK 抑制剂：房颤、出血、高血压、感染风险管理；房颤高危优先选择心脏安全性更好的二代 BTKi；
3. 自身免疫性血细胞减少（AIHA/ITP）：激素、利妥昔单抗；控制自身免疫并发症后再启动抗白血病治疗。
4. Allo‑HSCT：主要用于 TP53 缺陷、多线复发高危人群。

七、2027 V2 版本核心更新汇总

1. 双重耐药人群升级：匹妥布替尼（非共价 BTKi）与 liso‑cel CAR‑T 同为优选 1 类推荐，确立双耐药新标准治疗。
2. 初治：伊布替尼地位下调，阿可替尼、泽布替尼优先；伊布替尼 + 维奈克拉 MRD 导向停药升级为 1 类证据dr2pp.oss....。
3. 复发阶段强化耐药突变检测（BTK‑C481、BCL2‑G101V），指导方案选择。
4. MRD 章节细化：明确 CD20 单抗造成假性不可测 MRD 的干扰因素。
5. Richter 转化章节扩充：克隆同源性分析作为标准检查，分层给出 fit/unfit 两套路径。
6. 双特异性抗体、BTK‑PROTAC 列为临床试验优先方向。

八、与上一版（2026 V2）关键差异

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九、与国内 CSCO 指南主要差异

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