《2026 KSLM 临床实践指南：肺癌胸腔积液和支气管肺泡灌洗液循环肿瘤 DNA 检测》要点

英文全称：Clinical Practice Guidelines for Pleural Effusion and Bronchoalveolar Lavage Fluid-Based Circulating Tumor DNA Testing in Lung Cancer 发布机构：KSLM（Korean Society for Laboratory Medicine，韩国检验医学学会），2026 年，发表于 Annals of Laboratory Medicine 定位：专门针对胸腔积液 PE、支气管肺泡灌洗液 BALF 的 ctDNA 检测，属于肿瘤近端体液液态活检，区别于血浆 ctDNA；聚焦非小细胞肺癌 NSCLC，覆盖标本采集、前处理、检测技术、临床适用场景、结果解读、质量控制五大模块。

一、核心定位与适用场景（强推荐）

总原则：组织标本仍是分子检测金标准；PE/BALF ctDNA 为组织不可及 / 组织不足时的替代标本，优先于血浆 ctDNA，因为肿瘤局部体液的 ctDNA 浓度、变异等位基因频率 MAF 常高于外周血，CHIP（克隆性造血）干扰更低。

1. 胸腔积液 PE-ctDNA（恶性胸腔积液 MPE）

✅ 推荐场景

1. 晚期 NSCLC 伴恶性胸腔积液，无法获取组织活检、细胞学块细胞量不足，血浆 ctDNA 阴性时，首选胸腔积液上清 cfDNA（ctDNA）做靶向基因 / NGS 检测；
2. 细胞学阴性但临床高度怀疑恶性胸水，仍可送检胸水上清 ctDNA，提高驱动突变检出率；
3. 用于基线分子分型，指导靶向、免疫治疗。

❌ 不推荐场景

1. 单纯良性胸腔积液（心衰、结核等）常规 ctDNA 检测；
2. 作为早期肺癌筛查手段；
3. 仅用胸水沉淀细胞团（cell pellet）代替上清做 ctDNA（上清是首选基质）。

2. 支气管肺泡灌洗液 BALF-ctDNA

✅ 推荐场景

1. 肺内原发病灶，外周血浆 ctDNA 阴性、组织难以获取（病灶小、位置深、肺功能差无法穿刺）；
2. 中央型 / 周围型肺部结节，支气管镜可抵达病灶区域，BALF ctDNA 用于驱动基因检测；
3. 晚期肺癌局部病灶的分子图谱补充；

优势：贴近原发肿瘤，局部释放 ctDNA，血浆假阴性时 BALF 检出率更高。

❌ 不推荐场景

1. 普通肺部感染、间质性肺病常规 BALF ctDNA 筛查肺癌；
2. 单纯依靠 BALF ctDNA 做肺癌确诊（不能替代组织病理诊断）；
3. 广泛肺泡出血标本（大量血液污染，CHIP 干扰明显，假阳性风险升高）。

指南明确：PE/BALF ctDNA 用于找靶向驱动基因，不能单独作为病理确诊肺癌的依据，必须结合细胞学 / 组织学、影像临床综合判断。

二、标本采集、保存、前处理（检验核心规范，强推荐）

1. 胸腔积液 PE 标本

1. 采集：胸水抽取后，优先取上清，不要使用凝块 / 沉淀细胞团作为 ctDNA 检测基质；
2. 离心：采集后尽快离心（推荐≤4℃，300–500 g，10 min），分离上清；
3. 保存：上清分离后可 - 20℃/-80℃冷冻；禁止室温长时间放置，游离 DNA 会快速降解；
4. 溶血标本：重度溶血胸水不推荐 ctDNA 检测，红细胞释放基因组 DNA 稀释 ctDNA，降低 MAF。

2. BALF 灌洗液标本

1. 灌洗：尽量在病灶所在肺段进行支气管肺泡灌洗，提高肿瘤来源 ctDNA 富集；
2. 离心：灌洗液回收后尽快低温离心，取上清；沉淀细胞可单独做细胞学，上清用于 ctDNA；
3. 污染管控：大量血性 BALF 慎用；灌洗生理盐水尽量无核酸酶；避免支气管镜冲洗水污染标本。

关键区分：细胞沉淀用于细胞学病理；上清 cfDNA 用于ctDNA 液态活检，两者用途不同，不可混淆。

三、检测技术与基因 Panel 推荐

1. 技术选择：数字 PCR（dPCR）适合已知热点突变单点检测；NGS（panel）适合多基因全面分子谱（EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF、MET、HER2、NTRK 等）；
2. 最低质控指标：实验室必须建立最低 cfDNA 投入量、最低 MAF 检出限（LOD），报告必须标注检测下限；
3. 不推荐：低覆盖度、未经临床验证的自建 NGS panel 用于临床决策；实验室需要验证 PE/BALF 基质的性能（不能直接套用血浆 ctDNA 的验证参数）。

四、结果解读要点（指南重点强调）

1. 阳性结果：检出可靶向驱动突变，结合临床、影像，可支持靶向治疗；注意排除体细胞良性变异、CHIP 干扰（PE 上清 CHIP 风险低于血浆；但 BALF 血性标本 CHIP 风险上升）；
2. 阴性结果：不能直接判定无驱动突变，存在标本降解、肿瘤释放 ctDNA 少、采样未覆盖肿瘤区域等假阴性；阴性时，优先考虑再尝试组织活检，或换其他体液；
3. 报告必须标注：标本类型（PE 上清 / BALF 上清）、cfDNA 浓度、MAF、检测 LOD、标本质量评价（溶血、降解情况）；
4. TMB：PE 上清 ctDNA 可评估 TMB，但BALF-TMB 证据不足，不推荐常规用于免疫治疗决策。

五、临床路径推荐（分层流程）

晚期可疑 / 确诊 NSCLC，需要分子检测：

1. 首选：组织标本（活检 / 手术）做分子检测；
2. 组织无法获取或标本量不足：
   • 有恶性胸腔积液：优先胸水上清 ctDNA；
   • 无胸水、病灶可支气管镜抵达：BALF 上清 ctDNA；
   • 无上述局部体液：再采用血浆 ctDNA；

局部近端体液（PE/BALF）优先级＞血浆 ctDNA，为本指南最核心的推荐亮点。

六、局限与证据等级

1. 证据等级：PE-ctDNA 为中等证据，强推荐；BALF-ctDNA 为低 - 中等证据，条件推荐；BALF 临床数据少于胸水；
2. 局限：
   • BALF 采样依赖病灶位置，若灌洗远离肿瘤，易假阴性；
   • 标本前处理对结果影响极大，检验实验室标准化要求高；
   • 暂不支持 PE/BALF ctDNA 用于 MRD 微小残留病灶监测（证据不足），仅限基线分子分型；
3. 不用于 SCLC 常规分子检测，证据有限。

七、与血浆 ctDNA 对比（指南简表）

表格

核心一句话总结

组织仍是肺癌分子检测金标准；当组织不可获得时，恶性胸腔积液上清 ctDNA 优先推荐，BALF 上清 ctDNA 作为备选近端液态活检，两者均优于血浆 ctDNA；仅用于基线驱动基因检测，不能单独作为病理确诊依据，暂不推荐用于 MRD 监测；标本必须取上清，细胞沉淀仅用于细胞学评估。