《肝细胞癌经动脉化疗栓塞抵抗及后续治疗专家共识（2022 版）》要点解读

发布：中国医师协会介入医师分会，2022，《中华内科杂志》。 缩写：TACE 经动脉化疗栓塞；TACE‑R TACE 抵抗；mRECIST；DEB‑TACE 药物微球 TACE；HAIC 肝动脉灌注化疗；CNLC 中国肝癌分期；Child‑Pugh；MDT 多学科； ⚠️本为学习解读，不构成临床诊疗建议；共识核心价值：建立中国本土 TACE 抵抗判定标准，区分「TACE 抵抗」、「TACE 不适合」、「单纯肝内新灶 / 肝外转移」，避免无效反复 TACE，保护肝功能。

一、核心概念：TACE 抵抗（TACE‑R）中国标准（本共识最核心）

1、TACE 抵抗（TACE‑R）定义（中国标准）

连续≥3 次规范化、精细化 TACE；末次 TACE 术后 1‑3 个月，增强 CT/MRI，mRECIST 评估：肝内靶病灶对比首次 TACE 前仍为疾病进展（PD），判定 TACE 抵抗，应停止继续重复传统 TACE，转换治疗方案。 关键点： 1）必须是规范化精细化 TACE（超选插管、充分栓塞，不是操作不到位的不完全栓塞）； 2）对比基线（第一次 TACE 前），不是对比上一次 TACE； 3）评估时点：末次 TACE 后1‑3 个月；看肿瘤活性（动脉期强化），以 mRECIST 为准； 4）肝内新发病灶、单纯肝外转移≠TACE 抵抗。新病灶可以视情况继续 TACE / 其他局部手段，不等于 TACE‑R中华医学期...。

2、与日本 JSH 旧标准关键差异（重要对比）

• 日本 JSH：连续2 次TACE 失败即判定抵抗；把出现肝外转移、门静脉癌栓直接归入 TACE 抵抗docs.cn-he...。
• 2022 中国共识：采用3 次标准化 TACE阈值；单纯新发病灶、单纯肝外转移、癌栓，不直接诊断 TACE 抵抗，避免过早剥夺局部治疗机会中华医学期...。

3、3 个易混淆概念区分（临床易错）

1. TACE 抵抗（TACE‑R）：原有靶病灶持续进展，不再重复传统 cTACE；
2. TACE 不适合：初诊就不适合 TACE（巨大弥漫、严重肝功能失代偿、广泛门静脉主干癌栓），从一开始就不做 TACE；
3. TACE 后出现肝内新灶 / 肝外转移：不属于 TACE 抵抗；新病灶仍可评估局部治疗机会。

共识强调：不能把 “出现新病灶” 直接当成 TACE 抵抗而完全放弃所有局部治疗中华医学期...。

二、什么叫 “规范化 / 精细化 TACE”（判定抵抗的前置前提）

只有操作达标，才谈得上 “TACE 抵抗”，不能把操作不充分、插管不到位导致的进展归为 TACE 抵抗：

1. 术前：充分评估肝功能、肿瘤供血、血管解剖；
2. 术中：超选择插管至肿瘤供血分支；尽可能做到肿瘤完全去血管化；可用微球 TACE（DEB‑TACE）；锥形束 CT（CB‑CT）辅助确认；
3. 术后：术后 1‑3 个月必须做增强 CT/MRI（mRECIST 评价活性），不能只靠肿瘤标志物判断疗效。

若只是插管不到位、供血动脉未找到、栓塞不充分，属于治疗不充分，不是 TACE 抵抗，可以优化 TACE 技术，而不是直接判定抵抗。

三、TACE 抵抗之后分层治疗路径

前提：确诊 TACE 抵抗之后，不再反复做传统常规 cTACE；依据肝功能（Child‑Pugh）、PS 状态、有无血管侵犯、肝外转移分层选择。

1、Child‑Pugh A / B7，PS 0‑1（身体状态尚可）

①系统治疗（基石，强推荐）

• 一线：靶免联合优先：仑伐替尼 + PD‑1 单抗；阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗；信迪利单抗 + 贝伐珠单抗类似物；也可单药仑伐替尼、多纳非尼、索拉非尼。
• 二线：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼、雷莫西尤单抗（AFP≥400），换用其他免疫方案，鼓励临床试验。

②仍可选择的局部 / 区域手段（TACE 抵抗≠完全放弃局部）

已经 TACE 抵抗，不再重复普通 cTACE，但可选择其他局部手段，MDT 评估： 1）DEB‑TACE（药物洗脱微球 TACE）：部分患者可尝试，不做无限次使用； 2）HAIC 肝动脉灌注化疗：尤其适合伴门静脉癌栓、肝内病灶仍较重人群； 3）局部消融（RFA / 微波）：仅限病灶少、大小合适，肝功能允许； 4）放疗：门静脉癌栓 / 局部残余病灶，SBRT 立体定向放疗； ⚠️注意：不继续无限制做普通传统 cTACE。

2、Child‑Pugh B（＞7 分）、Child‑Pugh C

以最佳支持治疗、保肝对症为主；谨慎使用抗肿瘤药物，优先保护肝脏储备。

四、易混淆临床场景辨析（共识重点）

1. TACE 后仅出现肝内新病灶，原有靶灶控制良好：不属于 TACE 抵抗。新病灶可继续 DEB‑TACE、消融等局部处理，继续系统 ± 局部，不必直接进入 “抵抗后全身治疗” 模式中华医学期...。
2. TACE 后出现单纯肺 / 骨等肝外转移，肝内病灶控制良好：不属于 TACE 抵抗。肝内继续局部手段，同时启动全身系统治疗；肝外转移再评估局部巩固（SBRT 等）。
3. 肿瘤标志物升高，但影像 mRECIST 提示病灶坏死良好：不算 TACE 抵抗；以影像为准，标志物仅做辅助参考。

五、共识临床执行要点

1. 每一次 TACE 后，1‑3 个月必须增强 CT/MRI 评估（mRECIST），不能只看 AFP；
2. 完成 3 次标准化 TACE 之后靶灶仍进展 → 诊断 TACE 抵抗，停止重复普通 cTACE；
3. TACE 抵抗不等于所有局部治疗全部作废，DEB‑TACE、HAIC、消融、放疗仍可 MDT 个体化选用；
4. TACE 抵抗后优先启动系统抗肿瘤治疗；
5. 全程 MDT：介入、肿瘤内科、肝胆外科、影像科共同决策。

六、本共识的临床价值与局限

价值

1. 建立中国本土 TACE 抵抗判定标准，纠正直接照搬日本 2 次标准的做法；
2. 明确区分「TACE 抵抗」与「单纯新灶 / 肝外转移」，避免过度放弃局部治疗；
3. 强调精细化 TACE 是判定抵抗的前提，把 “操作不足” 和 “真正生物学抵抗” 分开；
4. 明确抵抗后不是一刀切全部只用药物，保留 DEB‑TACE、HAIC、消融、放疗等局部选项。

局限性

1. 大部分证据为回顾性；缺少大型 RCT 直接验证 3 次阈值；
2. DEB‑TACE、HAIC 用于 TACE 抵抗后，多为真实世界、回顾性数据；
3. 必须严格把握肝功能储备，肝功能差人群局部手段风险显著升高。

七、与国家卫健委《原发性肝癌诊疗指南（2022 版）》关系

国家卫健委 2022 版肝癌指南采纳了本共识对 TACE 抵抗的概念说明，明确：TACE 抵抗：连续 3 次规范化 TACE 后靶灶进展，不再继续原方案 TACE，更换局部或系统治疗中华医学期...。