肝细胞癌伴肺转移多学科诊治专家共识（2026 版）

发布：中国医师协会肝癌专业委员会；发表于《中华消化外科杂志》2026，25 (3):308‑317，国际实践指南注册：PREPARE‑2025CN1695。 缩写：HCC 肝细胞癌；SBRT 立体定向放疗；BACE 支气管动脉化疗栓塞；Child‑Pugh；同时性肺转移：初诊即发现肺转移；异时性肺转移：治疗随访中新出现肺转移；单纯肺转移：仅肺部转移；非单纯肺转移：合并肺以外其他器官转移。 ⚠️本内容为共识要点摘录，不构成临床诊疗建议；多数证据为回顾性，大量证据等级 B/C；强烈 MDT 多学科会诊。

一、诊断与鉴别诊断

1. 影像

• 一线筛查：胸部 CT 平扫为首选（强推荐，证据 B）；X 线对小结节敏感度差中华消化外...。
• PET‑CT：不作为筛查手段；用于确认可疑病灶、排查全身其他部位转移；＜1 cm 肺转移灶 PET‑CT 可假阴性（强推荐，证据 C）中华消化外...。

2. 实验室：AFP、AFP 异质体、异常凝血酶原；标志物升高需警惕肺转移进展，但不能单独作为进展判定依据中华消化外...。
3. 病理鉴别：难以区分原发肺癌 vs HCC 肺转移时，可行穿刺活检；重点鉴别毛刺、分叶等原发肺癌影像特征与肿瘤标志物谱差异中华消化外...。
4. 分型定义
   • 同时性肺转移：初诊分期检出肺转移；
   • 异时性肺转移：治疗随访过程中新发现肺转移；
   • 肺寡转移：肺转移灶≤5 个；＞5 个为多发肺转移；
   • 单纯肺转移：仅肺受累；非单纯肺转移：同时存在骨、肾上腺、淋巴结等其他远处转移中华消化外...。

二、核心总原则（本共识最核心）

仅 4.3%‑19% 患者直接死于肺转移；绝大多数死亡来自肝内原发病变进展；优先控制肝内原发灶、保护肝功能，再处理肺部病灶中华消化外...。

1. 系统治疗是全部患者的基石。
2. 只有满足：Child‑Pugh A/B7、肝内病灶得到稳定控制、肺病灶适合局部干预，经 MDT 讨论，才对肺转移灶实施局部治疗。
3. 若肝内肿瘤持续进展，不建议针对肺转移灶做局部治疗。
4. 咯血、气道压迫等急症优先处理急症，之后再进入常规路径中华消化外...。
5. MDT 组成：肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、介入科、胸外科、呼吸科、影像科共同决策中华消化外...。

三、系统治疗（基石）

一线（Child‑Pugh A / B7）

强推荐（证据 A 级）：

• 阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗；信迪利单抗 + 贝伐珠单抗类似物；卡瑞利珠单抗 + 阿帕替尼；纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗；替雷利珠单抗单药中华消化外...。
• Child‑Pugh A/B7 同时性不可切除：FOLFOX4 联合全反式维甲酸（强推荐，证据 A）中华消化外...。

二线及后线

• 瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗（AFP＞400 ng/mL）；更换 / 序贯其他免疫；鼓励临床试验。
• 免疫治疗严格监测免疫相关不良反应 irAE，按 CSCO 免疫毒性指南分级管理中华消化外...。

重要：现有大型 Ⅲ 期（LEAP‑012、EMERALD‑1 等）临床试验未专门纳入肺转移亚组，参考真实世界与回顾性数据应用中华消化外...。

四、局部治疗路径

1、同时性肺转移

①单纯肺寡转移（≤5 个肺结节，无其他远处转移，肝内可控）

1）外科手术切除

• 条件：Child‑Pugh A/B7，肺功能可耐受；力争 R0 完整切除；优先胸腔镜楔形 / 肺段切除；尽量避免肺叶切除。
• 若肝原发灶可切除：肝切除与肺转移灶切除，序贯间隔3‑4 周。
• 肝原发灶不可切除：先系统 ± 肝局部治疗；肝内病灶稳定≥6 个月、肺部无新发病灶，再行肺局部处理（强推荐，证据 C）中华消化外...。 2）热消融（微波 / RFA）
• 适应证：Child‑Pugh A/B7；单侧≤3 枚，双侧≤5 枚；最大径≤3 cm；远离大血管、主支气管；不建议双侧同期消融。
• 并发症主要为气胸；部分需要胸腔闭式引流；靠近纵隔病灶局部控制率偏低，可考虑人工气胸辅助。局部控制率 83%‑92%，中位 OS 18‑37.7 个月（证据 B，强推荐）中华消化外...。 3）立体定向放疗 SBRT
• 适应证：Child‑Pugh A/B7；肺转移≤5 枚，最大径＜5 cm；生物等效剂量＞45 Gy；优先高精度 SBRT；同时照射病灶≥5 枚放射性肺炎风险显著升高（证据 B，强推荐）中华消化外...。 4）¹²⁵I 粒子植入
• 适合：单侧≤3 枚或双侧合计≤3 枚，单灶≤5 cm；血小板达标；用于手术、消融、放疗后残留 / 进展；证据等级 C，弱推荐中华消化外...。

②同时性单纯多发肺转移（＞5 枚肺结节）

• 以全身系统治疗为主；可选择 BACE（支气管动脉化疗栓塞）联合系统 / 放疗；BACE 单独有效率低，多用于咯血对症控制（证据 C，弱推荐）中华消化外...。

③非单纯肺转移（合并其他远处转移）

• 以全身系统治疗为主；MDT 评估，只有全身治疗后整体显著缓解，才可谨慎选择局部姑息干预肺病灶中华消化外...。

2、异时性肺转移

1. 肝切除术后异时肺转移

• 无病间隔＞12 个月：参照同时性肺寡转移路径，可考虑局部治疗（证据 B，强推荐）。
• 无病间隔≤12 个月：不优先外科切除，选择系统治疗 ± 非手术局部治疗（消融 / SBRT / 粒子）（证据 B，强推荐）中华消化外...。

2. 非手术治疗过程中新出现肺转移：提示原方案控制不佳，更换全身治疗方案，再参照同时性路径评估局部机会（证据 B，强推荐）中华消化外...。

五、随访策略

1. 治疗期间：每 6‑8 周做疗效评估；
2. 完成既定治疗后：每 2‑3 个月随访；
3. 检查组合：肿瘤标志物（AFP、异常凝血酶原）、胸部 CT、腹部增强 CT/MRI；怀疑全身其他转移可酌情 PET‑CT；
4. 疗效评价：采用 RECIST 1.1 或 mRECIST 标准；标志物不能单独评判进展；定期监测肝肾功能、血常规、免疫靶向相关毒性中华消化外...。

六、2026 版关键更新要点

1. 确立“优先管控肝内原发、保护肝功能，再处理肺转移”的核心逻辑，摒弃国外指南一刀切全部归为晚期只做系统治疗的模式中华消化外...。
2. 明确肺寡转移定义为≤5 枚结节；区分同时性 / 异时性、单纯 / 非单纯肺转移分层路径中华消化外...。
3. 局部治疗手段规范化：消融、SBRT、手术、¹²⁵I 粒子、BACE 各自明确适应证、禁忌与证据等级；SBRT 强调 BED＞45 Gy；消融限定病灶大小、数量，禁止双侧同期消融中华消化外...。
4. 异时转移关键分界点：术后无病间隔 12 个月，＞12 个月可积极局部；≤12 个月不首选外科切除中华消化外...。
5. 系统治疗完整纳入国内获批靶免组合；FOLFOX4 + 全反式维甲酸写入同时性不可切除人群推荐；强调免疫相关毒性管理中华消化外...。
6. 明确 PET‑CT 定位：不用于筛查，用于怀疑全身转移时进一步评估；胸部 CT 为肺部一线影像工具中华消化外...。
7. 全部局部治疗均前置Child‑Pugh A/B7、肝内病灶稳定作为前置条件；肝内持续进展不做肺局部处理；全程强调 MDT 决策，鼓励开展国内前瞻性研究中华消化外...。

简明速记

1. 核心：先控肝脏，再治肺部；肝内持续进展不做肺局部治疗。
2. 系统治疗是基础；寡转移（≤5 枚）且肝内控制良好，MDT 下可选消融 / SBRT / 手术 / 粒子。
3. 术后异时肺转移：无病间隔＞12 个月可积极局部；≤12 个月优先系统 + 非手术局部。
4. 多发肺转移、合并其他器官转移以全身药物为主。
5. 随访：胸部 CT + 腹部影像 + 肿瘤标志物，PET‑CT 不作为常规筛查。