肾癌结构化门诊病历专家推荐意见（2026 版）

发表：《临床泌尿外科杂志》2026，41 (4):249‑252，DOI：10.13201/j.issn.1001‑1420.2026.04.001 起草：湖北省肿瘤医学质量控制中心肾癌质控专家委员会，国家质控中心肾癌专家委员会指导；是国内肾癌门诊单病种结构化病历书写专家推荐意见，为门诊病历提供标准化范式，用于质控、电子病历建设、多中心数据互通，不替代国家《病历书写基本规范》临床泌尿外...。 ⚠️仅供学习参考，不构成直接临床诊疗建议，临床结合医院电子病历系统、院内制度执行。

一、背景与目的

1. 目的：统一肾癌门诊记录要素，减少书写遗漏，提升记录准确性、规范性，方便院内 / 跨机构信息共享、质控数据采集，支撑肾癌全程规范化管理临床泌尿外...。
2. 版本定位：为门诊专科记录；配套已有《肾癌结构化病历专家推荐意见（2025 版）：入院记录》（住院病历），形成 “住院‑门诊” 完整单病种病历体系临床泌尿外...。
3. 设置 4 套门诊结构化记录模板：
   1. 早期肾癌门诊初诊记录
   2. 早期肾癌门诊复诊记录
   3. 肾癌术后复发 / 转移初诊门诊记录
   4. 肾癌术后复发 / 转移复诊门诊记录临床泌尿外...

二、四大门诊场景核心结构化要素范式

1. 主诉

简明：主要症状 / 体征 + 持续时间。 示例：体检发现右肾占位 1 月；肾癌术后复查；肾癌术后骨痛 2 周。

2. 现病史（4 类模板标准记录要点）

①早期肾癌初诊（首诊发现肾占位）

要点：发现时间、诱因（体检 / 血尿 / 腰痛）；影像：病灶位置、大小、是否侵犯集合系统 / 肾周；有无血尿、腰痛、骨痛、全身消耗；体重变化；全身伴随症状（发热、咳嗽等）临床泌尿外...。

②早期肾癌术后复诊（无复发转移）

要点：手术时间、术式；术后病理（大小、数量、病理亚型、分级、浸润、淋巴结情况）、术后病理 TNM；是否做辅助治疗（药物、时间、不良反应）；复查经过；本次就诊原因；一般状态、体重变化临床泌尿外...。

③术后复发 / 转移初诊（既往肾癌手术，本次发现复发 / 转移）

要点：既往手术时间、术式、术后病理、术后分期；既往辅助治疗（方案、时间、不良反应）；本次出现症状或影像发现复发 / 转移时间；转移部位；已做的检查结果；体重、全身状态临床泌尿外...。

④术后复发 / 转移复诊（正在系统抗肿瘤治疗）

要点：确诊复发 / 转移时间；当前系统治疗方案（药物、剂量、周期）；治疗不良反应及分级；上一次疗效评价（CR/PR/SD/PD）；本次就诊原因；体重、一般状态临床泌尿外...。

3. 既往史

• 基础疾病：高血压、糖尿病、心脑血管病、慢性肾病等；
• 手术外伤史（除肾癌手术之外）；
• 药物 / 食物过敏史；
• 个人史；家族肿瘤 / 遗传性肾病家族史（VHL、BHD、SDH 等家族高危重点记录）临床泌尿外...。

4. 体格检查

1. 一般状态：强制记录 KPS（卡氏）体力状态评分；晚期 / 转移患者是必选项，也是 IMDC 预后模型的组成项。
2. 专科：腹部、腰部手术瘢痕，肾区有无包块；
3. 其他必要阳性 / 阴性体征记录临床泌尿外...。

KPS 评分（Karnofsky） | 体力状况 | 评分 | |---|---| | 正常，无症状体征 | 100| | 可正常活动，轻微症状体征 | 90| | 勉强正常活动，有部分症状体征 | 80| | 生活自理，不能正常工作生活 | 70| | 大部分自理，偶尔需帮助 | 60| | 经常需要照料 | 50| | 不能自理，需专门照护 | 40| | 生活严重不能自理 | 30| | 病重，需住院积极支持治疗 | 20| | 重危、临近死亡 | 10| | 死亡 | 0|

5. 诊断书写规范（重点）

要求写明：侧别、病理类型、手术史、分期；晚期必须写IMDC 风险分层（低危 / 中危 / 高危）临床泌尿外...。

1）早期肾癌初诊：

①右 / 左肾占位性病变 / 肾恶性肿瘤？；②其他合并疾病。

2）早期肾癌术后复诊（无复发转移）：

①左 / 右肾透明细胞癌，XX 术式术后，pTxNxMx；②合并其他疾病。

3）术后复发 / 转移初诊：

①左 / 右肾 XX 型肾癌 XX 术后，XX 部位复发 / 转移；rTxNxMx；IMDC 风险分层：低危 / 中危 / 高危；②其他合并症。

4）复发转移后复诊：

①左 / 右肾 XX 型肾癌 XX 术后，XX 部位转移，rTxNxMx；IMDC：低 / 中 / 高危；②合并其他疾病临床泌尿外...。

IMDC 6 项不良预后因素（满足项目计数，用于转移 / 复发患者分层）

1. 从原发肾癌确诊到开始系统治疗间隔＜1 年
2. KPS＜80 分
3. 血红蛋白＜正常值下限
4. 校正血钙＞正常值上限
5. 中性粒细胞绝对值＞正常值上限
6. 血小板绝对值＞正常值上限

• 低危：0 项不良因素
• 中危：1‑2 项不良因素
• 高危：≥3 项不良因素

校正钙 = 总血钙 (mmol/L)+0.02×临床泌尿外...[47‑白蛋白 (g/L)]

6. 治疗意见（结构化记录要点）

✅早期肾癌初诊

1. 完善基线检查项目（血常规、生化、尿常规、胸腹盆 CT，必要时骨扫描、头颅 MRI 等）；
2. 建议入院评估、择期手术 / 消融等治疗；
3. 告知备选方案、风险、随诊要求。

✅早期肾癌术后复诊（无复发转移）

1. 本次复查项目；
2. 明确随访计划：写明复查项目、复查时间间隔；
3. 不适随诊。

✅复发 / 转移初诊

1. 完善基线全套评估检查；
2. 抗肿瘤治疗方案（靶向 / 免疫，写明药物、用法）；
3. 安全性随访（实验室检查时间）；
4. 疗效影像学评效时间；
5. 不适随诊。

✅复发 / 转移正在治疗的复诊

1. 本次复查结果；
2. 疗效评价（CR/PR/SD/PD）；
3. 方案：继续原方案 / 药物调整（换药、减量）；
4. 不良反应处理；
5. 明确下一次安全性复查、影像评效的具体时间；
6. 不适随诊临床泌尿外...。

三、4 套模板核心记录要点总览简表

表格

场景	核心必填重点
早期肾癌初诊	病灶位置、大小、局部侵犯；全身症状；KPS；拟完善基线检查；治疗建议
早期肾癌术后复诊	术后完整病理 + pTNM；既往辅助治疗；KPS；明确随访复查计划
术后复发 / 转移初诊	既往手术 + 病理；复发 / 转移部位；KPS；IMDC 分层；完善基线评估；拟行方案
复发 / 转移治疗中复诊	当前治疗方案；不良反应分级；疗效评价；IMDC 分层；下一次复查时间节点；不良反应处理

四、该推荐意见核心特色

1. 分为初诊‑复诊；局限‑复发转移四大临床场景，完全贴合泌尿外科门诊真实就诊流程；
2. 强制嵌入肿瘤专科工具：TNM 分期、KPS 体力状态、IMDC 预后分层，把预后评估固化到门诊记录，服务治疗决策；
3. 对肿瘤随访：要求写明明确的复查项目、复查时间点，避免模糊的 “定期复查”；
4. 转移 / 复发患者：把 IMDC 预后分层作为诊断条目一部分，而不是仅在医生脑子里；
5. 支持电子病历结构化字段落地，便于质控、数据提取、科研数据库建设临床泌尿外...。

五、示例片段（示范）

【示例：术后复发转移复诊记录‑诊断与处理】 诊断：①右肾透明细胞癌根治术后，肺、骨转移；rT3aN0M1；IMDC 分层：中危；②高血压 2 级。 治疗意见：

1. 本次复查疗效评价：SD（疾病稳定）；继续当前阿昔替尼联合 PD‑1 抑制剂方案治疗；
2. 高血压 Ⅱ 级，继续降压药物，监测血压；
3. 4 周后复查血常规、肝肾功能；12 周后复查胸腹盆 CT 评估疗效；
4. 骨痛对症处理，骨科随诊；不适随时就诊。