《肺癌围术期疼痛管理专家共识（2026 版）》

发表：《中国胸心血管外科临床杂志》2026，33 (5):659‑673；多学科联合制定（胸外科、麻醉、疼痛科、药学、护理、心理），采用 GRADE 证据分级，改良德尔菲法，共14 条核心推荐意见，聚焦肺癌手术（开胸、VATS、机器人）围术期急性疼痛，同时重点预防术后慢性疼痛（CPSP），倡导多模式、阿片节俭、个体化、ERAS 理念West China...。 ⚠️以下为学习整理，不构成医疗建议，临床请以原文及院内方案执行。

一、总体原则与核心目标

1. 目标：充分镇痛、减少阿片类药物不良反应、保护肺功能、促进咳嗽排痰、降低肺部并发症、预防术后慢性术后疼痛 CPSP。
2. 多学科模式：胸外科、麻醉、疼痛科、临床药师、护士、心理师共同参与；建立急性疼痛服务 APS。
3. 全程管理：术前风险评估与预康复→术前预处理（预防性镇痛）→术中（手术 + 麻醉 + 区域阻滞）→术后药物 + 非药物→出院后随访，识别并干预慢性术后疼痛。
4. 核心理念：阿片节俭策略（opioid‑sparing），优先多模式联合，不单纯依赖大剂量阿片类药物。
5. 疼痛评估：采用数字评分 NRS 0‑10 分；区分伤害性疼痛与神经病理性疼痛（烧灼、电击样、刺痛、感觉异常）；术前识别 CPSP 高危因素。

高危因素（易发生重度急性疼痛 / 慢性术后疼痛）

• 术前存在慢性胸痛、焦虑抑郁、睡眠障碍；
• 开胸手术、手术时间长、肋间神经损伤、肿瘤侵犯胸壁；
• 术前阿片药物使用史、吸烟史、女性、年轻患者。

二、术前阶段（术前评估与预处理）

推荐要点

1. 术前风险筛查
   • 病史：既往疼痛史、镇痛药物使用史、精神心理状态、睡眠；
   • 宣教：告知术后疼痛特点、镇痛方案、呼吸咳嗽训练、疼痛评估方法。
2. 预防性（ preemptive）镇痛
   • 无禁忌前提下：术前可使用 NSAIDs/COX‑2 抑制剂、加巴喷丁 / 普瑞巴林（用于高危、可疑神经痛风险）；
   • 重视心理干预；术前心理预康复可减轻术后疼痛体验。
3. 预康复：呼吸训练、运动、改善睡眠、焦虑抑郁干预。

注意：评估 NSAIDs 心血管、消化道、肾功能风险；肾功能差、消化道高危者慎用。

三、术中镇痛策略（手术 + 麻醉 + 区域阻滞）

1. 手术相关疼痛优化

• 优先选择微创（VATS / 机器人）；减少肋间挤压、牵拉、肋骨骨折；
• 保护肋间神经，避免粗暴挤压；
• 胸管策略：符合条件者，可无管 / 早期拔管，减少导管刺激痛。

2. 术中区域神经阻滞（核心）

1. 胸椎旁神经阻滞 TPVB（超声引导）：首选推荐，开胸、胸腔镜均适用；可单次或置管连续阻滞；脂质体布比卡因可延长作用时间。
2. 竖脊肌平面阻滞 ESPB：VATS 胸腔镜下可作为 TPVB 替代方案，操作相对简单，适合胸腔镜手术。
3. 肋间神经阻滞 ICNB：可术中直视下实施；多用于辅助加强。
4. 硬膜外镇痛 TEA：主要用于开胸大手术；VATS 胸腔镜不再作为首选；关注低血压、尿潴留、运动阻滞。

注意：抗凝 / 抗血小板药物要严格遵守区域阻滞抗凝安全间隔。

术中静脉多模式辅助

• 利多卡因静脉输注、小剂量氯胺酮、右美托咪定等作为辅助；
• 优化全麻管理，减少伤害性刺激传导。

四、术后药物镇痛（多模式镇痛）

目标：静息 NRS≤3 分；咳嗽、活动时 NRS≤4 分；尽量减少阿片用量。

1. 非阿片基础用药（多模式基石）

1. 非甾体抗炎药 NSAIDs / 选择性 COX‑2 抑制剂
   • 无禁忌情况下常规使用，注意肾功能、消化道、心血管风险；
2. 加巴喷丁 / 普瑞巴林
   • 用于高危、怀疑有神经病理性疼痛风险患者；用于预防与治疗神经病理性成分；注意头晕、嗜睡、步态不稳。

2. 阿片类药物（补救，不做单一主力）

• 优先口服给药（羟考酮等）；
• 无法口服：PCIA 患者自控静脉镇痛；不推荐肌注给药。
• 密切监测：呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐、便秘、尿潴留、瘙痒。

3. 神经病理性疼痛成分处理

若出现烧灼痛、电击样、感觉异常，提示存在神经病理性疼痛：

• 加用普瑞巴林 / 加巴喷丁；必要时联合低剂量抗抑郁药物；
• 单纯增加阿片药物效果有限。

4. 胸管相关疼痛

充分局部镇痛；条件允许尽早拔管，减少导管刺激。

五、常用区域阻滞方案要点（共识推荐）

1. 胸椎旁阻滞 TPVB
   • 超声引导；可单次给药，也可置管连续输注；
   • 药物：罗哌卡因 / 布比卡因，脂质体布比卡因可延长单次阻滞时效。
2. 竖脊肌平面阻滞 ESPB
   • 胸腔镜手术常用替代方案；操作简便，对循环影响更小；镇痛效果不劣于 TPVB。
3. 硬膜外镇痛 TEA：多用于开胸；VATS 不作为首选；注意血压下降。

胸腔镜手术优先：TPVB / ESPB，硬膜外降级为次选。

六、14 条推荐意见要点（精简版）

1. 推荐 1：建立肺癌围术期疼痛多学科管理，术前全面评估疼痛风险（慢性疼痛史、心理、睡眠、既往用药）。
2. 推荐 2：实施预防性镇痛，术前对高危患者进行药物 + 心理干预。
3. 推荐 3：手术策略：优先微创；术中注意保护肋间神经，减少肋骨损伤；合适患者采用无管 / 早期拔管策略。
4. 推荐 4：术中优先超声引导胸椎旁神经阻滞 TPVB；VATS 可选择竖脊肌平面阻滞 ESPB 作为替代；开胸可选择硬膜外。
5. 推荐 5：区域阻滞注意抗凝安全；脂质体局麻药可延长单次阻滞镇痛时长。
6. 推荐 6：术后采用多模式镇痛为核心，阿片节俭，避免单一依赖阿片。
7. 推荐 7：无禁忌者围术期使用 NSAIDs /COX‑2 抑制剂，关注脏器安全性。
8. 推荐 8：高危（神经痛风险）患者围术期使用加巴喷丁 / 普瑞巴林；监测头晕、嗜睡不良反应。
9. 推荐 9：阿片优先口服；不能口服者用 PCIA；严密监测呼吸抑制、恶心呕吐、便秘。
10. 推荐 10：识别神经病理性疼痛（烧灼、电击、感觉异常），及时使用普瑞巴林 / 加巴喷丁，不可一味追加阿片。
11. 推荐 11：重视非药物治疗：心理疏导、认知行为干预、物理治疗、呼吸康复。
12. 推荐 12：中医适宜技术（电针等）仅作为辅助，不能替代药物与神经阻滞。
13. 推荐 13：出院时充分处方与宣教；出院后继续随访疼痛，重点筛查术后慢性疼痛 CPSP。
14. 推荐 14：一旦发生 CPSP，按周围神经病理性疼痛规范多学科综合治疗。

七、术后监测、出院随访与慢性术后疼痛 CPSP

1. 术后病房内：定时 NRS 评分，静息 + 活动（咳嗽、翻身）均要评估；同时监测呼吸、镇静程度、不良反应。
2. 出院随访：
   • 术后 1‑2 周重点随访，识别持续性胸痛、神经病理性疼痛表现；
   • CPSP 定义：手术切口区域术后持续＞3 个月疼痛，排除其他原因；
   • 一旦发生 CPSP：多学科处理：药物（普瑞巴林 / 加巴喷丁、抗抑郁药）、神经阻滞、物理、心理干预，必要疼痛科专科就诊。

八、与旧版（2018 胸外科共识）主要更新变化

1. 更加突出肺癌疾病特异性，专门针对肺癌手术人群，不是通用胸外科；
2. 强化阿片节俭，弱化硬膜外在胸腔镜中的地位，TPVB、ESPB 地位提升；
3. 重点区分伤害性疼痛 vs 神经病理性疼痛，强调神经病理性成分识别与处理；
4. 明确脂质体局麻药的应用场景；
5. 强调出院后随访与 CPSP 筛查，把 “预防慢性术后疼痛” 作为重要终点；
6. 细化无管 / 早期拔管的疼痛管理；
7. 完善药物安全性警示（NSAIDs、加巴喷丁类、阿片的不良反应）。

九、简明临床流程（实操逻辑）

术前：疼痛风险评估 + 宣教 + 高危者术前预处理 →术中：微创保护神经 + 超声引导区域阻滞（TPVB/ESPB 优先）+ 全麻多模式 →术后：NSAIDs/COX‑2 抑制剂基础；高危加用普瑞巴林 / 加巴喷丁；按需阿片补救；动态 NRS 评估；尽早拔管 →出院：宣教 + 随访，筛查慢性术后疼痛，CPSP 及时专科介入。