2025 瑞典国家指南：前列腺癌‑复发性、转移性和去势抵抗性疾病

来源：瑞典全国前列腺癌国家诊疗计划，2025 版，The Swedish national guidelines on prostate cancer: recurrent, metastatic and castration‑resistant diseaseLund Unive... ⚠️以下为要点整理，不构成临床诊疗建议，临床请查阅原版文件，多学科 MDT 综合决策执行。 特点：北欧务实、卫生经济学导向；相比 EAU 指南，对 PSMA‑PET 使用更保守；严格区分生化复发、寡转移、转移性激素敏感性 mHSPC、非转移性去势抵抗 nmCRPC、转移性去势抵抗 mCRPCLund Unive...。

一、核心概念与诊断定义

1. 生化复发 BCR（根治术后 / 放疗后 PSA 升高）
   • 前列腺切除术后：PSA≥0.2 μg/L；
   • 放疗后：PSA 高于放疗后最低值 + 2 μg/L。
2. 去势抵抗前列腺癌 CRPC
   • 睾酮达到去势水平（＜0.5 nmol/L），满足：PSA 进展、或影像学进展。
   • 分为：非转移性 nmCRPC（传统影像无远处转移）；转移性 mCRPC。
3. 寡转移：转移灶数量有限；指南定义：≤5 个转移灶（淋巴结 ± 骨）。

重要影像原则（瑞典本版核心差异点，区别于 EAU）Lund Unive...

1. PSMA‑PET/CT 不建议低 PSA 下随意使用；仅 PSA＞0.2 μg/L 才推荐考虑 PSMA‑PET/CT；报告强制使用 PSMA‑RADS 评分系统。
2. 分期评估优先 PSMA‑PET‑CT，不优先做盆腔淋巴结清扫手术用于分期。
3. 寡转移：原发灶放疗强烈推荐（预期寿命＞5 年）；转移灶定向治疗 MDT 优先限制于临床试验，不做常规临床实践推荐（这点和 EAU、NCCN 明显不同）Lund Unive...。

二、分期评估流程

1. 生化复发阶段（根治性治疗后 PSA 升高）

1. PSA＞0.2 μg/L：可考虑 PSMA‑PET‑CT（PSMA‑RADS 报告）。
2. 若 PSMA‑PET‑CT 阴性：
   • 低 PSA、缓慢倍增：观察 / 挽救放疗；
   • 高风险特征（PSA 快速倍增、Gleason 高）：盆腔挽救放疗 ± 短期内分泌治疗。
3. 若 PSMA‑PET‑CT 检出寡转移：
   • 预期寿命＞5 年：强烈推荐前列腺原发灶放疗；
   • 转移灶 SBRT / 定向放疗：仅限临床试验，不作为标准常规治疗。

2. 初诊转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）

1. 基础：持续 ADT（雄激素剥夺治疗）为基石。
2. 系统治疗分层：
   • 优先：ADT+ARPI（阿比特龙 / 恩扎卢胺 / 阿帕他胺 / 达罗他胺）作为首选。
   • 多西他赛三联（ADT+ARPI + 多西他赛）仅高度选择性使用，不做普适推荐（瑞典指南比 EAU 更保守，强调选择性使用）Lund Unive...。
3. 局部处理：
   • 寡转移（初诊 M1，病灶≤5 处）：预期寿命＞5 年，推荐前列腺原发灶放疗；转移灶定向治疗仍优先临床试验。
4. 基线强制新增评估：心血管风险评估（ARPI、化疗前必须评估心血管合并症，高血压、心脑血管病史、代谢风险）Lund Unive...。

3. 非转移性去势抵抗前列腺癌 nmCRPC

传统 CT/MRI 无远处转移；PSA 倍增时间 PSADT 是关键分层

1. 高危 nmCRPC（PSADT＜10 个月，预期寿命＞5 年）：ADT 继续维持 + ARPI（恩扎卢胺 / 阿帕他胺 / 达罗他胺）。
2. 低危 nmCRPC（PSADT＞10 个月）：可选择观察密切随访；或 ARPI（充分权衡获益‑风险）。
3. 不推荐化疗用于 nmCRPC 阶段。
4. 随访：PSA、睾酮、影像；一旦影像出现转移，进入 mCRPC 路径。

4. 转移性去势抵抗性前列腺癌 mCRPC

必须维持持续去势（睾酮维持去势水平）。

① 初治 mCRPC（未接受新型内分泌）

• 一线：ARPI（阿比特龙 ± 泼尼松 / 恩扎卢胺 / 达罗他胺 / 阿帕他胺）+ 持续 ADT。
• 骨为主、有症状、高肿瘤负荷：可选择多西他赛化疗；严格评估心血管、合并症。

三联方案（ARPI + 多西他赛 + ADT）仅限高度选择，MDT 充分讨论，不广泛推广Lund Unive...。

② 基因检测（本版重要更新）

• 推荐：尽可能进行肿瘤组织 NGS；同时考虑胚系检测。
• 检测靶点：HRR（BRCA1/2、ATM、PALB2 等）、MSI‑H/dMMR、TP53。
  • HRR 突变：PARP 抑制剂（奥拉帕利等）纳入治疗序列；
  • MSI‑H/dMMR：PD‑1 免疫治疗。

③ 核素治疗

1. ¹⁷⁷Lu‑PSMA：仅限 PSMA 阳性、经多线治疗后的 mCRPC；需 PSMA‑PET‑CT 确认 PSMA 表达。
2. ²²³Ra 镭‑223：仅骨转移、无内脏转移，用于骨相关事件控制、延长生存。

瑞典指南立场：

• ¹⁷⁷Lu‑PSMA 不推荐用于一线 mCRPC；用于既往已经用过 ARPI± 化疗的后线人群。
• 所有核素治疗均需 MDT 评估；评估骨髓储备、肾功能。

④ 后线治疗顺序（mCRPC）

按患者 PS、合并症、基因状态、既往用药选择：

1. 既往 ARPI 失败：
   • 有 HRR 突变：PARP 抑制剂；
   • 无 HRR 突变：多西他赛 / 卡巴他赛化疗；
   • PSMA 阳性：¹⁷⁷Lu‑PSMA；
2. 化疗后进展：可换另一种 ARPI、¹⁷⁷Lu‑PSMA、镭‑223、临床试验。

三、寡转移管理（瑞典 2025 版最具特色部分）

⚠️与 EAU/NCCN 关键差异Lund Unive...

1. ✅强烈推荐：寡转移，预期寿命＞5 年，对前列腺原发灶进行放疗；
2. ❗转移灶定向治疗（SBRT/SABR 针对淋巴结 / 骨转移灶）：仅建议在临床试验框架内开展，不作为常规临床标准治疗；现实临床中不广泛常规使用。

理由：瑞典专家组认为目前真实世界证据仍不够充分，需要更多真实世界数据，不建议广泛常规临床应用。

四、支持治疗与心血管专项（新增两大章节）

1. 心血管风险评估（本版新增重点）
   • 在启动 ARPI（阿比特龙、恩扎卢胺等）、化疗前必须完成心血管评估：血压、血脂、糖尿病、既往心梗、卒中、房颤、心衰。
   • 有心血管高危的患者，先优化心血管疾病再启动抗肿瘤治疗；治疗期间持续监测血压、代谢指标。
2. 骨保护：
   • 骨转移：地诺单抗 / 双膦酸盐，降低骨相关事件；
   • 注意牙科评估，预防颌骨坏死。
3. 疼痛、泌尿、肠道、心理、营养、贫血、疲劳、ADT 代谢副作用管理，全程纳入 MDT。

五、随访监测（瑞典国家方案）

1. 生化复发阶段：PSA 密切监测；PSMA‑PET‑CT 仅在 PSA＞0.2 μg/L 时选择性使用。
2. mHSPC / mCRPC：
   • 治疗期间：PSA、睾酮、血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶；
   • 影像：根据 PSA 变化、症状进行再分期，不固定死板周期；出现新发症状及时影像评估。
3. nmCRPC：PSA、睾酮，定期影像复查；一旦提示转移，切换至 mCRPC 路径。

六、瑞典指南与 EAU (2025) 主要区别对比简表

表格

七、本版指南核心要点速记

1. PSMA‑PET‑CTPSA＞0.2 μg/L 才建议考虑，强制 PSMA‑RADS 报告，不做极低 PSA 筛查，不优先淋巴结清扫手术分期Lund Unive...。
2. 寡转移：原发灶放疗强烈推荐；转移灶定向 SBRT 优先临床试验，不做常规临床实践，这是本版最突出特点Lund Unive...。
3. mHSPC：ADT+ARPI 优先；多西他赛三联方案高度选择性使用，不普适推广Lund Unive...。
4. nmCRPC：高危（PSADT＜10 月）使用 ARPI；低危可观察。
5. mCRPC：维持去势；组织 / 胚系 HRR 基因检测；PARP 抑制剂用于 HRR 突变；¹⁷⁷Lu‑PSMA 用于多线后 PSMA 阳性患者。
6. ARPI、化疗前强制进行心血管风险评估；骨保护、支持治疗全程贯穿。
7. MDT 多学科是所有复发 / 转移阶段的硬性要求。