NCCN 临床实践指南：神经内分泌肿瘤与肾上腺肿瘤（Neuroendocrine and Adrenal Tumors）Version 1.2026
⚠️以下仅为指南要点整理，不构成临床诊疗建议，临床请查阅完整 NCCN 原文，多学科 MDT 综合决策执行。 本指南覆盖：胃肠‑胰腺、胸腺、肺来源神经内分泌肿瘤 NET/NEC；嗜铬细胞瘤‑副神经节瘤；肾上腺皮质肿瘤；肾上腺偶发瘤dr2pp.oss....。
一、2026 V1 主要更新要点dr2pp.oss....
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病理原则更新：混合性神经内分泌肿瘤，若次要成分≥30%，两个成分均要分别分级、分型；统一采用 WHO+AJCC 标准。
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新增专门章节：SSTR（生长抑素受体）阴性分化好 G1‑G2 NET 的管理路径。
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液体活检术语统一改为ctDNA（循环肿瘤 DNA），不作为确诊手段，用于辅助评估。
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肾上腺偶发瘤 CT 判读：平扫 CT HU＜10，不需要再做延迟冲洗相；怀疑肾上腺皮质癌优先开放肾上腺切除；仅部分高年资外科可谨慎选择微创。
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肾上腺皮质癌（ACC）Ⅰ‑Ⅱ 期争取 R0 切除，推荐由高容量肾上腺专科外科医生完成；微创仅在高度选择性病例由经验丰富术者实施。
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类癌危象：不推荐术前常规预防性奥曲肽；术中发生危象优先补液 + 升压药物，奥曲肽不能替代循环复苏。
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新增 DIPNECH（弥漫特发性肺神经内分泌细胞增生）管理内容；皮下帕博利珠单抗给药方案写入系统治疗。
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肾上腺皮质癌：米托坦维持血浆目标浓度14‑20 mg/L；高危术后推荐米托坦辅助治疗。
二、病理核心分类（WHO 标准，指南强制要求）
两大大类：分化好神经内分泌瘤 NET；分化差神经内分泌癌 NEC
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NET（神经内分泌瘤，Well‑differentiated）
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G1：Ki‑67 ≤ 2%，低核分裂
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G2：Ki‑67 3‑20%
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G3：Ki‑67＞20%，但仍然是分化良好形态
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NEC（神经内分泌癌，低分化，高级别）：一律 G3；大细胞 / 小细胞，Ki‑67 通常很高；高度恶性，化疗为主。
混合肿瘤（MiNEN）：各组分≥30%，分别评估分级、分期。
必做的病理检测项目
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免疫组化：Syn、CgA、CD56；Ki‑67 增殖指数（必须）；
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胰腺 / 胃肠 NET：SSTR2 免疫组化评估生长抑素受体；
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分化差 NEC：MSI‑H/dMMR、TP53、RB；
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所有患者推荐NGS；高危 / 家族史建议胚系基因检测（MEN1、VHL、SDHx、RET 等）。
三、诊断与分期检查
1. 通用基线评估
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病史：有无潮红、腹泻、低血糖、库欣、高血压、阵发性心悸多汗等激素相关综合征；家族史（MEN‑1、VHL、SDH 家族）。
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影像
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腹盆 + 胸部增强 CT；胰腺病灶选胰腺专用多期 CT/MRI；
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⁶⁸Ga‑DOTATATE‑PET‑CT：生长抑素受体显像，NET 重要分期工具；SSTR 阴性不适用；
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肝转移评估：MRI 优于 CT；
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生化标志物
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通用：CgA；
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功能性肿瘤：5‑HIAA（24h 尿）、胃泌素、胰岛素、胰高糖素、VIP、皮质醇、甲氧基肾上腺素 MN/NMN（嗜铬 / 副节瘤）；
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分子：
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局部晚期 / 转移：组织 NGS；
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怀疑遗传综合征：胚系基因检测（MEN1、SDHx、VHL、RET 等）。
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鉴别：必须区分：功能性 vs 无功能性 NET/NEC。
2. 肾上腺病变专门评估
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肾上腺偶发瘤：肾上腺专用 CT；内分泌全套筛查（皮质醇、醛固酮、肾素、甲氧基肾上腺素 MN/NMN）；
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嗜铬细胞瘤 / 副神经节瘤：血浆 / 尿 MN、NMN；⁶⁸Ga‑DOTATATE‑PET‑CT 是首选功能显像；
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肾上腺皮质癌：激素全套 + 肾上腺方案 CT/MRI。
四、分化好神经内分泌瘤 NET（G1/G2/G3，胃肠‑胰、肺、胸腺）
1. 局限性可切除 NET
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原则：完整外科 R0 切除 + 区域淋巴结清扫；
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无转移、完整切除后：按分级进行长期随访；
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功能性肿瘤：术前控制激素症状；胰腺 NET 注意围手术期血糖管理。
2. 局部晚期 / 转移性 NET（G1‑G2，SSTR 阳性）
治疗目标：控制激素症状、控制肿瘤进展、延长生存。
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生长抑素类似物 SSA（奥曲肽 / 兰瑞肽）：用于控制激素相关症状，同时抑制肿瘤生长；
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PRRT 肽受体放射性核素治疗：SSTR 表达阳性、进展期 G1‑G2/G3 分化好 NET 重要选择；
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靶向药物：依维莫司、卡博替尼、舒尼替尼（胰腺 NET）；
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化疗：替莫唑胺 ± 卡培他滨，用于进展、Ki‑67 偏高的 G2/G3；
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局部治疗：肝转移：TACE、TAE、射频消融、外科肝切除；适合肝为主病灶；
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SSTR 阴性分化好 NET：不适用 PRRT；选择化疗 / 靶向 / 参加临床试验。
3. Well‑differentiated G3 NET（分化好，Ki‑67＞20%）
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区分生物学行为：
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生物学相对良好：Ki‑67 多＜55%、SSTR 阳性、进展慢，可选用 PRRT、SSA、替莫唑胺为基础化疗；
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生物学侵袭性高：Ki‑67 高、快速进展、SSTR 阴性，参照 NEC 方案或临床试验；
不能简单等同于 NEC（低分化神经内分泌癌）。
4. 低分化神经内分泌癌 NEC（大 / 小细胞，G3）
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以铂类 + 依托泊苷化疗为核心；
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局限可切除：少数高度选择病例可手术，术后辅助化疗；多数初诊即转移，全身化疗为主；
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免疫：MSI‑H/dMMR 可用 PD‑1 抑制剂；优先推荐临床试验。
五、肾上腺肿瘤
1. 嗜铬细胞瘤 / 副神经节瘤
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局限：手术切除是首选；术前必须充分 α+β 受体阻断预处理，避免术中高血压危象；
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转移 / 不可切除：
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⁶⁸Ga‑DOTATATE‑PET 阳性：可 PRRT；
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其他选择：¹³¹I‑MIBG、化疗、靶向（卡博替尼等）；控制血压对症治疗。
2. 肾上腺皮质癌 ACC
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Ⅰ‑Ⅱ 期：争取 R0 完整切除，优先开放手术；由高容量专科外科操作；
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术后高危（切缘近 / 阳性、Ki‑67 高、淋巴结受累）：米托坦辅助治疗，目标血药 14‑20 mg/L；
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晚期 / 转移：米托坦联合化疗；化疗方案依托泊苷‑阿霉素‑顺铂（EDP‑M）；局部减症放疗；临床试验优先。
3. 肾上腺偶发瘤
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无功能、良性形态（HU＜10，无侵袭征象）：定期随访影像；
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有功能（激素分泌异常）或怀疑恶性：外科评估切除。
六、随访监测原则
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分化好 NET G1‑G2
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术后前 2‑3 年：每 3‑6 个月：CgA、生化激素指标，影像；
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之后：6‑12 个月复查；
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G3 NET / NEC、肾上腺皮质癌：随访间隔缩短，3‑6 个月复查；
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嗜铬细胞瘤 / 副神经节瘤：术后复查血浆 MN/NMN；即使切除后仍需长期随访，存在迟发复发风险。
七、关键临床要点（指南反复强调）
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区分NET（分化好） vs NEC（低分化癌），二者治疗方案、预后完全不同，病理是分水岭。
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⁶⁸Ga‑DOTATATE‑PET‑CT：SSTR 阳性 NET 分期 / 再分期重要工具；SSTR 阴性者该检查无价值。
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功能性肿瘤：优先控制激素综合征，再抗肿瘤治疗；类癌危象重在术中循环管理，不要过度依赖术前奥曲肽预防。
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肾上腺皮质癌：R0 切除是关键；米托坦需要监测血药浓度。
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怀疑遗传性综合征（多发病灶、年轻发病、家族史）：必须做胚系基因检测，家系遗传咨询。
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MDT 模式：外科、内分泌、肿瘤内科、核医学、病理、影像多学科协作。
八、核心速记要点
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病理分清NET（分化好，G1/G2/G3）与 NEC 低分化神经内分泌癌；Ki‑67 是分级核心指标；混合肿瘤两个组分分别评估。
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分化好、SSTR 阳性 NET：SSA、PRRT、靶向、肝局部治疗、化疗按顺序选择；SSTR 阴性不做 PRRT。
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NEC 低分化癌：以铂‑依托泊苷化疗为主；MSI‑H 可用免疫。
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肾上腺：
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嗜铬细胞瘤：术前 α/β 阻断，手术优先；转移可 PRRT/¹³¹I‑MIBG；
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肾上腺皮质癌：力争 R0 切除；高危术后米托坦，血药浓度 14‑20 mg/L。
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肾上腺偶发瘤：平扫 CT HU＜10 倾向良性；必须做全套内分泌功能筛查。
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有家族史、年轻、多发病灶：行胚系基因检测与遗传咨询。
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所有进展期患者优先考虑临床试验。