NCCN 肿瘤学临床实践指南‑肾癌（Kidney Cancer）V2.2026

英文全称：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Kidney Cancer Version 2.2026dr2pp.oss.... ⚠️以下为中文要点整理，仅供学习参考，不构成医疗建议；临床请查阅官方原版，由多学科团队决策。 版本更新基线：基于 V1.2026 更新，2026 年正式发布；采用 AJCC 第 8 版 TNM；IMDC 风险分层；包含局限性、局部晚期、转移复发、遗传性肾癌、SBRT、消融、系统治疗、随访全流程。

一、2026 V2 版主要更新要点（对比 V1.2026）

1. 术语统一：把所有路径中 “Ablative techniques / Thermal ablation” 统一修改为经皮消融（Percutaneous ablation）；T1a 肿瘤中，经皮消融增加 “preferred（优选）” 标注，适合不能或不愿手术的 T1a 患者dr2pp.oss....。
2. SBRT（立体定向体部放疗）地位提升
   • T1a/T1b：不适合手术患者，SBRT 2A 类；
   • T2 期：不适合手术，SBRT 2B 类；
   • T3 期：仅用于无法手术的高合并症患者，3 类（争议，谨慎选用）dr2pp.oss....。
   • SBRT 生物学有效剂量 BED≥80 Gy；多种分割方案可选，邻近肠道优先采用 5 次分割降低肠道毒性。
3. 皮下注射帕博利珠单抗增加脚注说明：可替代静脉帕博利珠单抗，但给药剂量、用法不同，不能直接等量替换，写入全部相关治疗路径脚注dr2pp.oss....。
4. 晚期透明细胞肾癌一线更新：纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（双免）由 2A 类升级为1 类优先推荐（基于 CheckMate‑214 长期 9.3 年随访长生存数据）。
5. 移除阿维鲁单抗 + 阿昔替尼一线方案；部分既往免疫‑TKI 组合在后线中推荐等级下调至 2B 类。
6. 辅助治疗：高危透明细胞（高级别、伴肉瘤样分化）术后帕博利珠单抗辅助维持仍为1 类推荐；非透明细胞术后仅随访 / 入临床试验dr2pp.oss....。
7. 影像：FDG‑PET‑CT 更多用于 FH 缺陷、SDHB 缺陷等高侵袭性非透明细胞亚型；单纯骨转移优先考虑 PET‑CT 优于⁹⁹ᵐTc‑MDP 骨扫描。

二、基线评估与诊断分期

基线检查

1. 必做：腹部增强 CT/MRI（MRI 评估静脉瘤栓优先）、胸部 CT；
2. 怀疑骨转移：骨扫描或 FDG‑PET‑CT；怀疑脑转移行头颅 MRI/CT；
3. 病理：肾穿刺活检（可选，用于不直接手术者）；
4. 基因检测：
   • 非透明细胞、年轻发病、双侧 / 多发肿瘤、家族史，建议胚系 + 肿瘤组织基因检测（VHL、FH、SDHB、MET、FLCN 等）；
5. 预后分层：晚期 / 复发采用IMDC 风险分层（有利、中危、高危）；
6. 对于＜2 cm、以囊性为主的肾占位：可选择主动监测（定期影像随访，出现增大 / 侵袭性改变再干预）dr2pp.oss....。

TNM 分期（AJCC 第 8 版）

• Ⅰ 期：T1（≤7 cm），局限于肾内，N0 M0
  • T1a：≤4 cm；T1b：4‑7 cm
• Ⅱ 期：T2（＞7 cm），局限肾内，N0 M0
  • T2a：7‑10 cm；T2b：＞10 cm
• Ⅲ 期：T3（侵及肾周脂肪、肾静脉 / 下腔静脉）或 N1（区域淋巴结阳性），M0
• Ⅳ 期：T4（突破 Gerota 筋膜）；任何 T Nany M1 远处转移

三、局限性肾癌（Ⅰ‑Ⅱ 期，T1‑T2 N0 M0）

T1a（≤4 cm，Ⅰ 期）

• 优选方案
  1. 肾部分切除术（保留肾单位手术）；
  2. 经皮消融（Percutaneous ablation）（优选，适合合适患者，2A 类）；
• 备选：根治性肾切除；
• 不适合手术 / 消融：SBRT（2A 类）；
• 高度选择：主动监测（小、囊性、高龄 / 严重合并症）dr2pp.oss....。

T1b（4‑7 cm，Ⅰ 期）

• 优先：肾部分切除术（解剖允许）或根治性肾切除；
• 备选：经皮消融（选择性）；
• 不耐受手术：SBRT（2A 类）。

T2（＞7 cm，Ⅱ 期）

• 首选：根治性肾切除；解剖合适可选择肾部分切除；
• 不耐受手术：SBRT（2B 类）。

要点：

• 经皮消融：主要用于 T1a；T1b 需严格评估解剖；肿瘤靠近集合系统、大肿瘤局部复发风险升高。
• SBRT 仅用于不适合外科手术人群，不作为首选根治手段。

四、局部晚期肾癌（Ⅲ 期，T3 和 / 或 N1，M0）

1. 主要治疗：根治性肾切除术；如解剖条件允许，部分可做肾部分切除；
2. 淋巴结处理：按模板行淋巴结清扫（仅用于临床可疑淋巴结增大；不推荐常规扩大淋巴结清扫）dr2pp.oss....；
3. 术后辅助治疗
   • 透明细胞、高级别、伴肉瘤样特征：帕博利珠单抗辅助治疗（1 类）或密切随访观察；
   • 非透明细胞：仅随访，优先考虑临床试验；
4. 不能手术：SBRT 仅作为 3 类选项（慎重）；全身 ± 局部放疗；
5. 静脉瘤栓（下腔静脉 / 肾静脉瘤栓）：多学科评估外科取栓；优先手术切除。

五、Ⅳ 期 / 不可切除局部晚期 / 复发转移性肾癌（透明细胞为主）

按 IMDC 分为：有利风险（0 项危险因素）、中危（1‑2 项）、高危（≥3 项）

一线全身治疗（透明细胞 RCC）

Preferred（优先，1 类）

1. 帕博利珠单抗 + 阿昔替尼（Pembro+Axi）
2. 纳武利尤单抗 + 卡博替尼（Nivo+Cabo）
3. 纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（Nivo+Ipi，双免，升级为 1 类）（更适合中‑高危）
4. 帕博利珠单抗 + 仑伐替尼（Pembro+Lenv）

Other recommended（其他推荐）

• 卡博替尼单药；舒尼替尼；培唑帕尼；

有利风险、无症状、低肿瘤负荷：部分患者可选择主动监测观察作为初始策略。

备注：阿维鲁单抗 + 阿昔替尼从一线优先中移除，不再作为一线优先方案。

后续治疗（一线进展之后）

1. 既往已接受过免疫 + TKI：
   • 可选：卡博替尼、仑伐替尼 + 依维莫司、替沃扎尼、贝组替凡（Belzutifan，2A，HIF‑2α 抑制剂，既往用过 ICI+VEGF‑TKI 之后）、参加临床试验。
2. 后线选择包含：纳武利尤单抗单药；乐伐替尼 ± 依维莫司；其他 TKI；
3. 复发寡转移：全身治疗有效前提下，可联合 SBRT / 手术处理孤立转移灶。

减瘤性肾切除（CN）原则

• ECOG PS 良好、无脑转移、全身肿瘤负荷不极高，可考虑减瘤肾切除；
• 巨大肿瘤负荷、肉瘤样成分高：建议先系统治疗，再评估是否做减瘤手术dr2pp.oss....。

六、非透明细胞肾细胞癌（乳头状、嫌色、集合管、FH‑/SDH 缺陷型等）

1. 局限性：以外科手术为主；消融 / SBRT 仅用于不适合手术；
2. 晚期非透明细胞：
   • 优先推荐进入临床试验；
   • 可选：卡博替尼、舒尼替尼、培唑帕尼；免疫联合证据有限；
   • FH 缺陷、SDHB 缺陷亚型：侵袭性强，优先积极局部处理 + 临床试验；PET‑CT 用于分期与随访。

七、遗传性肾癌（VHL、BHD、SDH、FH 相关）

1. 符合遗传性高危标准者：进行胚系遗传咨询 + 基因检测；
2. VHL 综合征：
   • 肾脏病灶：肿瘤接近 3 cm 时干预；优先保肾（部分切除 / 消融）；
   • 晚期 VHL 相关 RCC：贝组替凡（Belzutifan）为重要系统治疗选项；
3. SDHB‑相关肾癌：恶性度高，优先完整手术切除；密切全身随访；
4. 所有遗传性 RCC 家族，家属应做遗传筛查。

八、随访（Follow‑up，2B 类推荐）

术后随访（透明细胞 RCC）

1. Ⅰ 期（T1N0M0）
   • 胸部影像：每年至少一次，≥5 年；
   • 腹部影像：根据风险分层；低危可适当拉长间隔。
2. Ⅱ‑Ⅲ 期
   • 前 2 年：每 6 个月：腹盆增强 CT/MRI、胸部 CT；
   • 第 3‑5 年：每年复查；
   • 5 年后：基于临床情况继续随访；
   • 若做过 SBRT：SBRT 后第 1 年每 3 个月胸腹部影像，之后逐步拉长间隔。
3. 晚期 / 转移治疗后：按晚期肿瘤标准随访，评估疗效、毒性、肾功能。

九、重要概念与证据等级（NCCN）

• 1 类：高级别证据，NCCN 一致推荐；
• 2A 类：较低证据，专家组一致推荐；
• 2B 类：证据有限，多数专家支持；
• 3 类：证据冲突、存在重大分歧，仅谨慎选择性使用。

十、本版核心临床要点总结

1. T1a：肾部分切除优先，经皮消融升为优选方案之一，SBRT 用于不能手术者。
2. 局限期 SBRT 明确适用边界：主要用于拒绝 / 无法耐受手术的患者，不是标准首选根治手段。
3. Ⅲ 期高危透明细胞：术后帕博利珠单抗辅助 1 类推荐。
4. 晚期一线：纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗（双免）升级为 1 类优先推荐，重视长期生存获益。
5. 非透明细胞、年轻、双侧 / 多发肾肿瘤：强烈建议基因检测；FH/SDHB 亚型预后差，优先多学科。
6. IMDC 风险评分指导晚期全身治疗选择；寡转移可全身 + 局部巩固（手术 / SBRT）。
7. 遗传性肾癌必须做遗传咨询，以保肾、个体化监测为核心。