2026 ESTRO‑EORTC 专家指南：Ⅰ‑Ⅲ 期小细胞肺癌靶区勾画与放疗细节

文献来源：ESTRO‑EORTC expert guideline on target delineation and radiotherapy details for stage I‑III small‑cell lung cancer，2026，Radiotherapy and Oncology；ESTRO 欧洲放疗肿瘤学会联合 EORTC 肺癌工作组发布，基于 PET‑CT 分期，聚焦靶区勾画、模拟定位、体积定义、剂量分割、OAR 约束、与化疗 / 免疫时序、PCI，是欧洲现代局限期 SCLC 放疗专家共识文件。 ⚠️以下为学习整理，不构成临床医疗建议；临床执行以机构流程、完整原文为准。

一、指南总背景

1. 适用范围：Ⅰ‑Ⅲ 期（AJCC 第 8 版 TNM）局限期小细胞肺癌（SCLC），含可手术 Ⅰ 期、不可手术 Ⅰ‑Ⅲ 期根治性放化疗人群。
2. 核心变革要点：
   • 坚持受累野照射 IFI，不做选择性淋巴结照射 ENI，不照射未受累淋巴结，降低食管、肺毒性。
   • 靶区勾画：化疗后 CT 上勾画 GTV，但必须融合化疗前基线 PET‑CT + 增强 CT，还原化疗前原发及淋巴结病变全部范围；这是本指南最关键靶区原则。
   • 强烈推荐 4D‑CT、IMRT/VMAT、图像引导 IGRT；
   • 明确两种根治剂量分割方案；给出严格正常器官限制；
   • 同步放化疗时机、巩固免疫、预防性脑照射 PCI 给出更新建议。

二、模拟定位与影像配准（模拟定位要求）

1. 体位：仰卧位，双臂上举；
2. 必做：4D‑CT 模拟定位，评估呼吸运动；无法 4D‑CT 可采用深吸气屏气 DIBH；
3. 多模态影像融合（强制要求）：
   • 计划 CT 必须与基线化疗前 PET‑CT、化疗前增强 CT、化疗后增强 CT 进行刚性配准融合；
   • 肺窗（W1600/L‑600）观察肺内原发灶；纵隔窗（W400/L20）观察纵隔淋巴结、中央病灶。
4. 不能只用化疗后缩小的 CT 图像勾画，会丢失化疗前淋巴结 / 原发灶真实侵犯范围。

三、靶区体积定义（核心勾画规则）

1. GTV（大体肿瘤体积）

• GTV‑T：原发灶：化疗后 CT 可见的原发肿瘤；同时参考化疗前 PET‑CT 显示的肿瘤全部范围。
• GTV‑N：受累淋巴结：
  • CT 短轴≥1 cm 淋巴结，或 PET‑CT 示 FDG 高摄取淋巴结；
  • 必须包含化疗前 PET‑CT 上所有阳性淋巴结的全部颅‑尾范围，即使化疗后淋巴结明显缩小甚至接近消失；
• 原发与淋巴结互相靠近时，可合并为一个整体 GTV；
• 窗宽窗位：肺窗用于肺内病灶，纵隔窗用于淋巴结、中央肿瘤。

2. CTV（临床靶体积，微观亚临床）

1. CTV‑T（原发灶临床靶区）： 从化疗后 GTV‑T 向外扩 5 mm，遇到解剖屏障（肋骨、椎体、大血管壁、胸膜）做解剖边界修剪，不穿透天然解剖屏障。
2. CTV‑N（淋巴结临床靶区）：
   • 从化疗后 GTV‑N 向外扩5 mm；
   • 关键：CTV‑N 要覆盖化疗前 PET‑CT 所见的全部受累淋巴结的颅尾全长；
   • 不做全纵隔选择性预防照射（拒绝 ENI）；仅处理已经受累的淋巴结站，不照射阴性淋巴结区域DKFZ。

重要：SCLC 即便化疗后显著退缩，亚临床病灶仍可分布在化疗前病变范围，只看化疗后缩小病灶会造成靶区漏照。

3. ITV（内部靶体积，呼吸运动）

• 使用 4D‑CT：基于 MIP 最大强度投影，或中间呼吸时相数据集生成iGTV（运动大体肿瘤体积）；
• ITV = iGTV + 5 mm 微观扩展；
• 使用 DIBH 深吸气屏气技术，肿瘤运动被显著抑制，可不需要生成 ITV；
• 心脏运动带来的位移，一般被 4D 数据集自动包含在内，无需额外单独外放DKFZ。

4. PTV（计划靶体积）

• ITV/CTV 基础上，加上摆位误差、残余运动的外放边界；
• 典型 PTV 外放：5‑8 mm，依据本中心 IGRT 的摆位误差数据个体化确定。

✅核心靶区原则总结（本指南标志性）

1. GTV 看化疗后可见病灶；但必须把化疗前 PET‑CT 阳性的全部解剖范围纳入 CTV 内；
2. 只照射原发 + 已经受累淋巴结站（IFI 受累野）；不做全纵隔选择性淋巴结照射 ENI，降低毒副反应；
3. 解剖屏障处必须修剪，靶区不能无限制越过骨、大血管等天然屏障。

四、剂量分割方案（根治性胸部放疗）

两种标准根治方案，均为指南同等推荐：

1. 超分割加速方案（1 类，经典标准） 45 Gy / 30 次，1.5 Gy / 次，每日 2 次（BID），总治疗时间 3 周；两次分割间隔≥6 小时；来自 CONVERT 研究证据支持National C...。
2. 每日一次常规分割（替代方案，中心无法开展 BID 时） 66 Gy / 33 次，2 Gy / 次，每日 1 次，6.5‑7 周；

注意：本指南指出：CONVERT 研究未证明 66 Gy 优于 45 Gy BID；BID 仍是标准；每日一次用于无法实施每日两次放疗的单位 / 患者。

剂量递增、中等大分割目前仍处于临床研究，不作为 Ⅰ‑Ⅲ 期总体人群的标准方案。

五、正常器官（OAR）剂量‑体积约束（指南给出参考限值）

表格

说明：在满足靶区覆盖前提下尽量达到；如果肿瘤位置导致很难全部满足，需要多学科权衡局部控制与毒性风险National C...。

六、放疗与全身治疗时序

1. 同步放化疗优先：放疗应尽早启动，最好在化疗第 1 或第 2 周期就开始同步胸部放疗；不建议拖到化疗第 3 周期以后才开始胸部放疗；
2. 化疗：铂‑依托泊苷为基础，4‑6 周期；
3. 放化疗结束后达到 CR/PR：度伐利尤单抗巩固免疫治疗最多 2 年（ADRIATIC 研究证据）；
4. 体弱、无法耐受同步：可序贯放化疗，先完成化疗，再行胸部放疗，作为妥协方案。

七、Ⅰ 期可手术 SCLC（T1‑2N0M0）

• 临床 Ⅰ 期 N0，适合手术者：肺叶切除 + 完整纵隔淋巴结清扫；术后辅助 4 周期铂‑依托泊苷化疗；
• 拒绝手术或不可手术的 Ⅰ 期 SCLC：根治性放疗（上述根治剂量），靶区仅原发灶，无淋巴结 GTV‑N，同样需要 4D‑CT 与 PET‑CT 配准融合。

八、预防性脑照射 PCI（指南建议）

1. 放化疗后达到 CR/PR 的 Ⅰ‑Ⅲ 期患者，充分讨论 PCI 获益与神经认知毒性；
2. PCI 标准剂量：25 Gy /10 次，2.5 Gy / 次；
3. 实施 PCI 前建议头颅 MRI 基线评估；与患者充分沟通神经认知下降风险；可个体化权衡选择定期头颅 MRI 监测替代 PCI。

九、重要靶区勾画实操要点（指南强调）

1. ❌禁止：仅使用化疗后缩小的 CT 图像勾画，忽略化疗前 PET‑CT 病灶范围，会造成靶区漏照；
2. ❌禁止：常规全纵隔选择性淋巴结照射（ENI）；
3. ✅必须：化疗前 PET‑CT 与计划 CT 融合，还原所有既往阳性淋巴结的颅‑尾范围；
4. ✅GTV→CTV 仅 5 mm 微观外放，遇到解剖屏障必须修剪；
5. ✅4D‑CT 评估呼吸运动，生成 iGTV/ITV；
6. ✅使用 IMRT/VMAT 技术，IGRT 图像引导治疗。

十、与旧版欧洲既往指南的主要更新

1. 进一步确立受累野照射 IFI，废除常规 ENI 选择性全纵隔淋巴结预防照射；
2. 明确靶区的逻辑：GTV 看化疗后，CTV 必须覆盖化疗前 PET‑CT 全部阳性病变范围，解决 SCLC 化疗后肿瘤显著退缩带来的勾画困境；
3. 把 4D‑CT、IGRT、多模态融合作为强烈推荐的标准流程，而不是可选；
4. 器官风险限值做了更新；
5. 整合 ADRIATIC 研究，写入放化疗后度伐利尤单抗巩固免疫；
6. PCI 部分更加重视认知毒性，强调充分医患共同决策，可选择 MRI 监测替代 PCI。