《食管活检标本鳞状上皮肿瘤病理诊断专家共识》要点解读

来源：《中华病理学杂志》2023；中国抗癌协会肿瘤病理专委会食管癌协作组、中华医学会病理学分会消化疾病学组。 ⚠️以下为共识解读，不构成临床诊断依据；临床以原文、结合内镜‑病理多学科沟通执行。 核心背景：我国食管鳞癌高发，内镜活检是最常用的初诊手段；活检标本小、组织破碎、切片方向不佳极易造成过诊断 / 低估；本共识统一国内食管活检病理诊断标准，对接 WHO 第 5 版消化系统肿瘤分类，强调病理‑内镜协同宝鸡市人民...。

一、共识解决的核心现实痛点

1. 活检碎片小、组织挤压、包埋方向错误，极易漏判浸润、误判级别。
2. 炎症、反流、感染带来的反应性不典型极易与肿瘤性异型增生混淆。
3. 国内外、不同单位术语使用混乱，“原位癌、癌变” 等名词滥用，造成临床过度治疗。
4. 活检只能取局部，存在固有的取样低估风险，病理必须结合内镜形态综合判断宝鸡市人民...。

二、术语规范（共识明确推荐）

1. 优先使用异型增生（dysplasia），分为低级别异型增生、高级别异型增生，不优先使用 “上皮内瘤变”，二者含义等同；不建议在食管活检报告写 “癌变”，该词概念模糊，易造成临床误解、过度治疗宝鸡市人民...。
2. 不典型改变≠肿瘤：炎症、损伤修复所致细胞形态异常，诊断写反应性 / 修复性改变；实在区分不开，报告写“不确定的异型增生”，建议抗炎后复查 / 重新活检，不强行下癌或高级别诊断宝鸡市人民...。
3. 黏膜内鳞状细胞癌：癌细胞突破基底膜，浸润至固有层 / 黏膜肌层；活检标本不能评估黏膜下层浸润深度，活检不能直接诊断 T1b（黏膜下层癌），只能提示存在浸润性鳞癌宝鸡市人民...。

⚠️活检局限：活检拿到黏膜下层的概率很低；活检无法精准判断浸润深度，浸润深度最终依靠 ESD / 手术切除大标本。

三、标本前处理（诊断准确的前置硬性条件，共识重点强调）

病理准确的前提，很多误诊来自标本处理不当，不是切片判读问题。

1. 离体立即展平、滤纸粘贴，基底朝下，中性甲醛固定 6‑48 h，固定液≥标本 10 倍体积。
2. 包埋必须立埋：黏膜面垂直包埋盒底面，保证切片能完整显示上皮全层结构；若卷曲、斜切，无法判断异型累及层次、看不到是否存在固有层浸润，直接导致判读失效宝鸡市人民...。
3. 全部活检组织均取材；一张玻片放 6‑8 张连续切片，方便观察病变全貌宝鸡市人民...。

临床提示：内镜操作端：活检后及时展平标本；病理端：拒绝卷曲挤压、层次完全看不清的切片直接下高级别 / 癌诊断，应退回重处理。

四、组织学诊断标准（核心）

1. 鳞状上皮异型增生两级分级（活检 HE 为主）

• 低级别异型增生（LGD）：异型细胞累及上皮下 1/2；细胞有异型，但上半部分仍存在成熟分化。
• 高级别异型增生（HGD）：异型细胞超过上皮1/2；极向明显紊乱，核大深染、核质比高。
• 基底层型高级别异型增生：病变局限上皮下 1/2，但细胞异型极其显著、极向完全消失，即使未超过 1/2 层，仍诊断高级别；必须严格把控，不可轻易诊断，必要时多专家会诊宝鸡市人民...。

注意：有乳头增生的食管黏膜，以乳头之间的上皮厚度作为判读基准，不要把乳头拉高误判层次，避免人为升级。

2. 活检标本中鳞状细胞癌判断要点

1. 黏膜内癌（T1a‑m）：
   • 上皮脚不规则向下生长；固有层内出现孤立 / 不规则肿瘤细胞巢；
   • 可没有明显促纤维间质反应（这点非常关键，和胃不同）；
   • 少数病例表面上皮可保留成熟，不要因为表层有成熟就排除癌，重点看固有层有无癌细胞浸润宝鸡市人民...。
2. 提示可能存在黏膜下层浸润的线索（仅提示，活检不能确诊 T1b）：
   • 癌巢周围显著促结缔组织反应；
   • 切片中见到黏膜下层腺体、小血管，同时旁边有癌巢，仅提示可能到达黏膜下层，不能直接写 “浸润至黏膜下层”。
3. 特殊亚型：基底样鳞癌、梭形细胞鳞癌、疣状癌；疣状癌活检常常只取到表层，极易低估，必须结合内镜形态宝鸡市人民...。

3. 免疫组化的定位：仅作辅助，不能单独用来分级

• p53 是最有价值辅助标志物：
  • 突变模式：弥漫强核阳性 / 完全核表达缺失；提示 TP53 突变，支持肿瘤性病变；
  • 注意：p53 野生型表达不能排除异型增生 / 癌；p53 不能区分低级别 / 高级别，不能用来分级，仅辅助鉴别是不是肿瘤性病变，不能单独作为诊断依据，必须以 HE 形态为主宝鸡市人民...。

五、重要鉴别诊断（活检最易踩坑）

表格

共识明确：遇到炎症很重、破碎、挤压的活检，不要勉强下高级别或癌，要沟通临床，建议复查活检。

六、病理报告书写规范（共识要求）

1. 报告必须描述：
   • 标本大体：块数、大小；是否充分展平（切片层次是否完整）。
   • 组织学：低级别异型增生 / 高级别异型增生 / 鳞状细胞癌（如见浸润）；
   • 如怀疑浸润，但碎片有限：写 “见浸润性鳞状细胞癌，活检标本无法评估黏膜下层浸润深度”。
   • 若形态受限：注明 “标本破碎 / 挤压，诊断有局限性，请结合内镜综合评估”。
2. 不允许：仅凭破碎碎片直接写 “T1b、黏膜下层癌”。

七、病理‑临床联动（本共识最大亮点）

病理不能脱离内镜单独做诊断；活检病理≠最终完整诊断。

1. 病理遇到以下情况，必须和内镜医生沟通：
   • 活检为低级别异型增生，但内镜高度怀疑高级别 / 早期癌（病灶≥3 cm、发红、结节、碘染色明显异常）：建议诊断性 ESD 切除，活检存在取样低估风险。
2. 临床随访策略（共识给出参考）
   1. 低级别异型增生：内镜无高危表现，每 3 年随访；内镜有高危征象，3‑6 个月复查或直接 ESD。
   2. 高级别异型增生、黏膜内癌：推荐内镜下切除（ESD）后再评估。
   3. 活检报鳞癌：进一步影像学 + 评估，由临床判断是做 ESD 还是外科手术。
   4. 若病理提示 “不确定异型增生”：抗炎、抑酸治疗后复查活检，不直接做消融或手术。

八、共识核心要点速记

1. 食管活检病理诊断高度依赖标本处理：展平、立埋是基础；卷曲、斜切的标本，诊断可靠性下降。
2. 术语：用低级别 / 高级别异型增生，慎用 “癌变”；区分肿瘤性异型增生 vs 炎症相关反应性不典型改变。
3. 活检仅能判断有无浸润，不能精准判定是否侵犯黏膜下层（T1b）；浸润深度以 ESD / 手术大标本为准。
4. p53 仅为辅助工具，不能单独做分级；HE 形态是金标准。
5. 存在固有的取样低估风险：病理结果必须结合内镜大小、形态、碘染色综合判断。
6. 拿不准的病例，不强行诊断，写 “不确定的异型增生”，建议临床复查活检，避免过诊 / 漏诊。
7. 病理‑内镜密切沟通是食管活检病理的关键；不能只看切片，脱离内镜下表现做病理判读