《寒地胆道恶性肿瘤免疫检查点抑制剂治疗专家共识（2026 版）》要点

来源：《实用肿瘤学杂志》2026，40 (3):215‑231；寒地胆道恶性肿瘤免疫检查点抑制剂治疗专家共识制定专家组、黑龙江省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会。 ⚠️以下仅为文献学习整理，不构成临床诊疗建议，临床需参照原文、多学科会诊执行。 “寒地”：我国东北等高纬度寒冷地区；该地区人群特点：肥胖、代谢综合征、脂肪肝、高血压、糖尿病患病率更高；冬季漫长低温，室内外温差大；肠道菌群、免疫微环境、药物代谢、不良反应谱与南方人群存在差异，是本共识核心关注点。

一、寒地 BTC 人群临床特征（共识背景）

1. 寒地胆道恶性肿瘤（BTC）：包含肝内胆管癌、肝外胆管癌、胆囊癌；该地区 BTC 患者合并代谢异常比例更高：肥胖、非酒精性脂肪肝、2 型糖尿病、高血压、高血脂高发；寒冷刺激可造成交感神经兴奋、慢性低度炎症，影响肿瘤免疫微环境与 ICI 疗效、免疫相关不良反应发生风险journal09....。
2. 现实临床问题：冬季就医往返不便、感染（呼吸道、胆道感染）高发；免疫性不良反应识别易被普通感冒、胆道炎症混淆；部分患者因严寒、交通原因不能按时返院输注、复查随访。
3. 共识定位：兼顾全球 / 国内高级别循证证据，叠加寒地地域人群特殊生理‑环境‑就医现实问题，形成地域化实操推荐，不替代 CSCO、NCCN 通用指南journal09....。

二、基线诊疗与生物标志物检测（寒地特殊考量）

1. 基线 MDT 评估（强推荐）

所有拟接受 ICI 的寒地 BTC 患者，推行MDT 多学科模式（肿瘤内科、肝胆外科、影像科、病理、消化、内分泌），除肿瘤分期外，必须同步评估：

• 合并症：肥胖、糖尿病、脂肪肝 / 肝硬化、高血压、心脑血管基础病；
• 冬季感染风险：胆道慢性炎症、反复胆道感染、慢阻肺、冬季呼吸道感染风险；
• 社会现实评估：冬季交通、居住条件，保障随访、不良反应可及时就医。

2. 必做与可选生物标志物

1. 必检项目：
   • 错配修复蛋白（MMR‑MSI‑H/dMMR）；
   • PD‑L1（CPS/TPS）；
   • 分子谱：HER2、FGFR2、IDH1/2、BRAF、Claudin18.2；
   • 基础肝功能、血糖、血脂、糖化血红蛋白（寒地糖代谢异常高发）。
2. 可选：TMB；共识提示：寒地患者脂肪肝、慢性炎症会干扰 TMB 解读，不能单靠 TMB 决定是否使用 ICI，需要结合临床综合判断。
3. 标本优先：尽可能使用手术 / 活检石蜡组织；强调：胆道感染、反复胆管炎会造成 PD‑L1 结果波动，尽量避开急性胆道感染发作期取材。

共识特别提醒：寒地 BTC 肿瘤组织常伴大量纤维化、慢性炎症，判读 PD‑L1 需要病理专科充分阅片，减少假阳性 / 假阴性。

三、晚期不可切除 / 转移性 BTC：系统免疫治疗推荐（寒地版）

1. 晚期一线（不可切除、转移）

1. PS 0‑1，无严重合并症
   • 标准方案：PD‑1/PD‑L1 抑制剂 + 吉西他滨 + 顺铂（GC），沿用全球 Ⅲ 期研究证据（TOPAZ‑1、KEYNOTE‑966），为寒地晚期 BTC 一线首选方案journal09....。
   • 寒地特殊注意： ① 合并重度脂肪肝、肝功能储备差：顺铂需谨慎，充分评估肝功能，可选择吉西他滨联合奥沙利铂 + ICI 的替代； ② 糖尿病患者：免疫联合化疗期间严密监测血糖，糖皮质激素使用会加重血糖波动； ③ 冬季要警惕：化疗‑免疫后粒细胞低下叠加冬季呼吸道、胆道感染风险，预防性感染风险评估。
2. MSI‑H/dMMR 晚期 BTC：无论一线还是后线，优先 PD‑1 单药免疫治疗；寒地同样遵循该原则，同时管理代谢合并症。

2. 二线及后线免疫治疗（寒地推荐）

1. MSI‑H/dMMR：继续 PD‑1 抑制剂；
2. pMMR/MSS 患者：
   • 优先鼓励符合条件参加临床试验；
   • 后线单药 ICI 客观缓解率有限；可根据 PS、肝肾功能、合并症，选择免疫 ± 局部治疗（介入、放疗、消融）的综合模式；
   • 不推荐无筛选的 ICI 单药盲目后线使用。
3. 寒地特殊提醒：
   • 冬季务必教育患者区分：胆道肿瘤本身发热、胆道感染发热 vs 免疫性发热；感染优先抗感染，不要直接激素压制；
   • 重度肥胖寒地患者，ICI 按体表面积 / 说明书标准剂量给药，不随意减量，同时监测免疫不良反应。

四、围手术期（可切除 / 潜在可切除 BTC）免疫治疗寒地意见

1. 新辅助免疫 ± 化疗

• 对于高风险可切除、潜在可转化 BTC，新辅助 “化疗 + ICI” 可作为选择；
• 寒地实操要点： ① 新辅助周期尽量规划避开深冬极寒时段安排关键评估与手术；如必须冬季治疗，提前做好患者宣教与就医通路预案； ② 新辅助期间严密控制胆道感染；急性胆管炎发作优先控制感染，暂缓免疫 / 化疗。

2. 术后辅助免疫治疗

1. 目前国内 BTC 术后辅助 ICI 尚缺乏充分 Ⅲ 期确证证据；不推荐所有患者常规术后无条件使用 ICI 辅助；
2. 高危术后（淋巴结阳性、切缘近 / 切缘阳性、脉管神经侵犯），经 MDT 充分权衡复发风险、不良反应风险后，可在充分沟通前提下，参考国内外最新研究、优先考虑临床试验。
3. 寒地现实问题：术后冬季随访复查，要提前规划复查时间，避免因天气暴雪道路中断造成随访脱失。

五、寒地 BTC 免疫相关不良反应（irAEs）重点管理（本共识特色重点）

寒地重点关注：免疫性肝炎、免疫性肺炎、内分泌毒性（甲状腺、糖尿病）；冬季呼吸道症状极易与免疫性肺炎混淆；原有糖尿病患者容易发生免疫相关糖尿病加重。

1. 免疫性肝炎（ir‑hepatitis）
   • 寒地很多患者基线存在脂肪肝、脂肪性肝炎，基线转氨酶即可升高；需要区分：脂肪肝本身、胆道梗阻、肿瘤进展 vs ICI 免疫性肝损伤；不能一见转氨酶升高直接判定 ir‑AE。
   • 处理：胆道梗阻优先解除梗阻；怀疑免疫性肝炎按分级使用激素；激素使用期间严密监测血糖（寒地糖尿病多）。
2. 免疫性肺炎
   • 冬季高发，极易和普通病毒性 / 细菌性肺炎混淆；出现咳嗽、气短、肺部阴影，首先完善感染筛查，排除细菌、支原体、流感等冬季常见呼吸道感染后再考虑免疫性肺炎。
3. 内分泌毒性（重点）
   • 甲状腺异常（甲亢 / 甲减）：寒地人群甲状腺疾病本底患病率偏高；治疗前后定期 TSH、FT3、FT4；
   • 免疫相关糖尿病：寒地基线 2 型糖尿病基数大；ICI 治疗期间严密监测血糖、糖化，警惕酮症酸中毒。
4. 免疫相关胃肠道不良反应（免疫性肠炎）
   • 需和胆道感染、胆管炎、化疗腹泻、肠道感染鉴别；冬季注意粪便感染病原学排查。
5. 激素使用的寒地特殊风险：大剂量糖皮质激素会诱发血糖飙升、加重感染风险；寒地冬季感染风险高，激素使用时兼顾感染预防。

分级处理总体仍参照 CSCO 免疫相关不良反应指南；本共识核心增加：寒地感染与 ir‑AE 鉴别流程，避免漏诊感染、过度使用激素。

六、局部‑系统联合（寒地综合策略）

针对不可切除局部晚期 BTC：

• 免疫检查点抑制剂联合放疗、HAIC、消融、介入等局部手段是重要探索方向；
• 寒地实操提醒：冬季做放疗 / 消融等局部治疗，兼顾患者往返就医可行性；充分权衡获益‑毒性；联合模式优先鼓励临床试验。

七、寒地特有的随访、季节管理建议（共识特色）

1. 季节化随访管理
   • 入冬前全面评估一次：肝功能、血糖、甲状腺、肺部基线；预判冬季感染风险；
   • 暴雪严寒天气：可在充分评估安全性前提下，在保证疗效评估的基础上，在医生指导下微调复诊时间，但不可完全失联；不随意拉长免疫治疗给药间隔；
   • 远程随访充分利用线上问诊，出现可疑 ir‑AE 症状必须线下及时就诊，不可只线上处理严重不良反应。
2. 患者教育（寒地重点宣教）
   • 学会区分：肿瘤进展、胆道感染、普通感冒 vs 免疫不良反应；
   • 冬季一旦出现发热、咳嗽、黄疸加重、腹痛、腹泻，优先线下就诊，不要自行在家观察拖延。

八、特殊人群寒地推荐意见

1. 肥胖患者：不根据 BMI 随意减量 ICI；按说明书标准剂量，密切监测 ir‑AE；
2. 合并非酒精性脂肪性肝病 NAFLD：基线评估肝储备；治疗期间动态监测肝功能，区分脂肪肝波动与免疫性肝损伤；
3. 糖尿病患者：ICI 及激素使用期间严密控糖；
4. 高龄老年：不以年龄作为 ICI 绝对禁忌；重点看 PS、器官功能、合并症负荷。

九、核心共识总览速记

1. 寒地 BTC，除肿瘤分期之外，必须重视代谢综合征（肥胖、脂肪肝、糖尿病）、冬季感染风险、就医可及性三大地域现实因素，MDT 贯穿全程。
2. 晚期一线：免疫联合化疗为标准一线；肝功能差的寒地患者，铂类可个体化选择；MSI‑H/dMMR 优先 PD‑1 单药。
3. 后线：不盲目单用 ICI；优先临床试验；可审慎考虑免疫联合局部治疗。
4. 围手术期：新辅助免疫 + 化疗可用于高风险可切除 / 转化人群；术后辅助 ICI 不能不加选择普遍使用。
5. 不良反应核心难点：寒地要重点鉴别胆道 / 呼吸道感染与免疫相关不良反应，不要把感染直接当成 ir‑AE 上激素。
6. 季节管理：入冬前完成基线评估；做好冬季就医预案，避免极端天气随访脱失；出现预警症状优先线下就诊