NCCN 临床实践指南：不明原发部位肿瘤（CUP/Occult Primary）V2.2026

版本：NCCN Occult Primary（Cancer of Unknown Primary,CUP）V2.2026dr2pp.oss.... ⚠️以下为学习整理，不构成临床诊疗建议，不能替代官方原版指南；CUP 为排除性诊断，全程需要多学科（病理、影像、肿瘤内科、外科）协作。

一、V2.2026 版本主要更新点（对比 V1.2026）

1. 讨论章节（Discussion）依据流程图算法同步更新；参考文献全部更新dr2pp.oss....。
2. 初始评估实验室项目调整：采用综合代谢面板 CMP替代分散的单项肝肾功能、电解质、钙等项目；取消大便隐血作为固定必查项，改为按需执行dr2pp.oss....。
3. 生物标志物检测流程优化：
   • 组织 NGS 多基因测序：建议在组织学免疫组化初步分型完成之后进行；优先肿瘤组织标本；液体活检 ctDNA 可作为补充，ctDNA 阴性不能排除驱动改变dr2pp.oss....。
   • 必做核心生物标记物：MSI‑H/dMMR、TMB、PD‑L1；新增 HER2（IHC）作为免疫组化必查项目；可检测 HRD、基因融合、NTRK、BRAF、RET、MET 等可靶向靶点dr2pp.oss....。
4. 强调临床试验优先，所有 CUP 患者优先考虑入组临床试验。
5. 病理‑免疫组化优先，分子检测不能替代组织病理分型；组织尽可能优先获取足够活检标本，细针穿刺标本不足会限制全套生物标志物检测。

二、定义（CUP，不明原发灶癌）

经活检病理证实恶性肿瘤；经过完整临床、影像、病理免疫组化评估，仍然不能找到原发灶；属于排除性诊断NCI。 分为两大类：

• 预后良好型（Favorable‑risk CUP）：占约 20%，具有特征性临床‑病理表型，按推定原发灶模式治疗，预后相对更好。
• 预后不良型（Unfavorable‑risk CUP）：广泛转移、无特征性提示，预后差。

三、完整初始评估 Work‑up

1）临床与病史查体

完整病史、查体；男性查 PSA；女性乳腺查体；职业暴露、既往肿瘤史、家族肿瘤史；耳鼻喉、肛肠专科按需评估。

2）实验室检查

1. 血常规；综合代谢组 CMP（肝肾功能、电解质、白蛋白等）；
2. 肿瘤标志物：CEA、CA19‑9、CA‑125、CA‑15‑3、AFP、β‑HCG（怀疑生殖细胞肿瘤必查）；
3. 男性 PSA；女性肿瘤标志物按需选择。

3）影像学

1. 全身 FDG‑PET‑CT 为首选全身分期工具；
2. 颈‑胸‑腹‑盆腔增强 CT；
3. 针对性内镜（胃肠镜、喉镜等）：临床高度怀疑对应原发灶时执行，不是全部 CUP 一律做全套内镜。
4. 女性乳腺钼靶；钼靶异常或怀疑乳腺来源加做乳腺 MRI / 超声。

4）病理与免疫组化（核心，诊断基石）

优先粗针 / 手术活检，尽量避免仅细针穿刺（标本不足限制免疫组化 + NGS）

1. 基础 IHC 套餐：区分腺癌、鳞癌、神经内分泌、未分化癌、黑色素瘤、肉瘤；
2. 定向免疫组化：CK7、CK20、TTF‑1、Napsin‑A、GATA3、ER/PR、PSA、PAX‑8、S‑100、Syn、CgA、CD56、HER2 IHC等；
3. 分子检测（组织优先）
   • MSI‑MMR、TMB、PD‑L1；
   • NGS 大 panel（组织优先；ctDNA 液体活检仅为补充），筛查可用药靶点；
   • 检测靶点：NTRK 融合、BRAF、RET、MET、HRD、HER2、FGFR 等。

重要：组织病理 + 免疫组化是基础；分子检测不能单独用来确诊 CUP，不能替代组织分型dr2pp.oss....。

四、预后良好型 CUP（Favorable risk，推定原发模型）

一旦符合以下特征，直接参照对应原发肿瘤 NCCN 指南进行 site‑specific（按推定来源）治疗：

1. 孤立腋窝淋巴结腺癌（女性）：按乳腺癌指南管理。
2. 颈部淋巴结鳞癌：按头颈部肿瘤 NCCN 指南。
3. 腹股沟淋巴结鳞癌：按肛管 / 泌尿生殖系统肿瘤路径评估。
4. 女性腹膜浆液性乳头状腺癌（腹膜癌病）：按卵巢 / 原发性腹膜癌指南。
5. 成骨性骨转移（男性 PSA 升高；女性激素受体阳性）：分别按前列腺癌、乳腺癌模式。
6. AFP/β‑HCG 升高，青年男性，未分化癌：按不良预后生殖细胞肿瘤方案化疗。
7. 寡转移、可完全手术 / 放疗根治（寡病灶）：局部根治性手段 ± 全身治疗。

以上亚型不再使用 CUP 经验性广谱化疗，直接套用对应部位肿瘤的指南方案。

五、预后不良型 CUP（无提示来源，广泛转移）

无上述有利特征，无明确推定原发来源。

系统治疗原则

1. 临床试验优先，优先推荐参加临床试验。
2. 若无可用临床试验：依据组织学、生物标志物选择方案：
   • 腺癌 / 未分化癌：以铂类为基础的联合化疗；结合 NGS 靶点选择靶向、免疫；
   • 鳞癌：铂 / 紫杉类为主；
   • 神经内分泌分化：参照神经内分泌肿瘤方案；
   • MSI‑H/dMMR、高 TMB：优先 PD‑1/PD‑L1 免疫检查点抑制剂。
3. 支持治疗贯穿全程；充分沟通治疗目标：抗肿瘤治疗 vs 最佳支持治疗。

六、不同临床场景处理要点

1、寡转移 CUP（寡病灶，可局部根治）

• 孤立 / 少数转移灶，无广泛播散：可手术切除 ± 立体定向放疗 SBRT/SABR ± 全身系统治疗。
• 不适合手术：SBRT 立体定向消融放疗作为局部根治选项。

2、腹水 / 腹膜癌病

• 病理若为浆液性，归入有利亚型，按卵巢模式；
• 其他腺癌腹膜播散：全身治疗；部分可评估腹腔治疗；以临床试验优先。

3、骨转移

• 成骨性优先排查前列腺、乳腺来源；
• 溶骨性：按腺癌 / 未分化癌全身治疗；骨改良药物（双膦酸盐 / 地舒单抗）预防骨相关事件。

4、脑转移、肝多发转移

按照转移性肿瘤原则处理：局部放疗 / 手术联合全身治疗；综合评估获益与毒性。

七、生物标志物驱动治疗（V2.2026 重点）

1. MSI‑H/dMMR：PD‑1 抑制剂免疫治疗（不论推定来源）。
2. 高 TMB：免疫检查点抑制剂优先考虑。
3. NTRK 融合：TRK 抑制剂；
4. 其他可靶向改变（RET、BRAF V600E、MET 扩增、HRD 等）：对应靶向药物。

注意：即使存在靶点，仍需要结合器官功能、PS 状态综合判断，不是所有靶点都直接单用靶向，部分仍需联合化疗。

八、治疗后随访

1. 治疗缓解后：定期复查影像学、实验室肿瘤标志物，评估复发进展；
2. 全程仍有小概率后续显现原发灶，随访过程出现新体征 / 影像征象需要再次评估；
3. 多学科持续评估；持续关注姑息、对症、疼痛、营养支持。

九、V2.2026 核心总结要点

1. CUP 是排除性诊断，诊断必须经过完整查体、影像、充分的病理 + 免疫组化，不能仅凭穿刺少量标本就下 CUP 诊断。
2. 分为预后良好型、预后不良型；有利亚型直接套用对应推定原发肿瘤的 NCCN 指南；不良预后型以铂类化疗、靶向、免疫为主，临床试验优先。
3. V2.2026 更新：综合代谢组 CMP 取代分散生化项目；增加 HER2 IHC；NGS 优先组织标本，ctDNA 仅作补充。
4. 生物标志物（MSI、TMB、PD‑L1、各类驱动基因）显著改变治疗选择；但分子检测不能替代病理分型。
5. 寡转移患者可采用手术 / SBRT 局部根治联合全身治疗。
6. 全程多学科协作；充分和患者沟通治疗目标、获益与毒副作用