NCCN 临床实践指南：癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病（Cancer‑Associated Venous Thromboembolic Disease）V1.2026 要点整理

⚠️本内容为学习整理，不构成临床诊疗建议，不可替代官方原版指南；临床请查阅 NCCN 官方原文，结合患者个体、出血‑血栓风险综合决策。 覆盖：住院肿瘤患者、肿瘤门诊化疗患者、外科围手术期 VTE 预防；急性 DVT/PE 治疗；导管相关血栓、浅表静脉血栓 SVT、HIT、下腔静脉滤器、血小板减少时抗凝、抗凝时长、出血管理、肿瘤特殊场景（消化道肿瘤、颅内肿瘤、血小板减少、肥胖、肾功能损伤）。

一、V1.2026 主要更新要点（对比上一版）

1. 门诊肿瘤患者化学‑免疫治疗人群的初级预防更加清晰：明确 Khorana 风险评分工具定位；强调启动 DOAC 初级预防前必须做出血风险评估；胃肠道 / 泌尿生殖道黏膜肿瘤优先选择 LMWH，减少 DOAC 消化道出血风险PMC。
2. DOAC 药物分层提示更细化：
   • 阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班为肿瘤 VTE 治疗首选口服药物；
   • 消化道、泌尿生殖道存在腔内肿瘤 / 黏膜溃疡病灶，DOAC 出血风险升高，优先低分子肝素 LMWH；
   • 药物‑药物相互作用（化疗、靶向、免疫、抗真菌等）需严格核对，发生相互作用优先换用 LMWHPubMed。
3. 血小板减少（肿瘤相关血小板减低）抗凝管理：明确预防剂量、治疗剂量抗凝的血小板阈值分层；区分 “预防性抗凝” 与 “治疗性抗凝” 不同血小板阈值，不再一刀切。
4. 肝素诱导的血小板减少症 HIT 模块更新：诊断流程、4T 评分、替代抗凝选择（阿哌沙班、磺达肝癸钠等）；明确 HIT 时严禁一切肝素类制剂（普通肝素、低分子肝素）。
5. 下腔静脉滤器 IVC 滤器：严格限定仅用于抗凝绝对禁忌 / 抗凝后仍反复发生 PE；不推荐常规预防性放置滤器；滤器尽可能择期取出，不建议永久留置。
6. 特殊场景细化：导管相关血栓、孤立亚段肺栓塞、单纯浅表静脉血栓 SVT、肥胖患者剂量调整、围操作 / 围手术期桥接抗凝流程更新。

二、风险评估体系

1、血栓风险评估工具

1. Khorana 评分：主要用于门诊接受全身抗肿瘤治疗的肿瘤患者，评估 VTE 发生风险（0‑6 分）；
   • ≥2 分：血栓高风险，需要充分权衡出血后考虑初级预防；
   • 0‑1 分：常规监测，一般不常规药物预防。

注意：Khorana 仅用于门诊化疗患者；住院、术后不依靠 Khorana 评分。

2. 评估必须同时做出血风险评估：既往消化道出血、消化道肿瘤、泌尿肿瘤、血小板降低、肾功能、肝功能、既往出血史、合并抗血小板药物。

血栓风险与出血风险必须同时评估，不能只看血栓风险PMC。

2、VTE 包含疾病谱

• 深静脉血栓 DVT（肢体、内脏、导管相关）
• 肺栓塞 PE（含偶然检出的亚段 PE）
• 浅表静脉血栓性静脉炎 SVT
• 内脏静脉血栓（门静脉、肠系膜、脾静脉、肾静脉等）

三、VTE 预防（一级预防）

① 住院肿瘤内科患者（非手术住院）

• 所有活动性恶性肿瘤住院患者，排除抗凝禁忌，推荐药物性 VTE 预防（1 类）；
• 药物选择：低分子肝素 LMWH、普通肝素 UFH、磺达肝癸钠；
• 已经在家使用 DOAC 做预防的患者，住院期间可以继续；不建议住院中新启动 DOAC 做预防。
• 机械预防（间歇充气加压装置 IPC）：仅用于药物抗凝存在绝对禁忌时，不能单独作为首选。
• 预防时长：整个住院期间，直至充分可活动出院PMC。

② 肿瘤外科围手术期

1. 术前：手术前评估血栓 / 出血风险；高风险肿瘤手术（腹腔‑盆腔、妇科、泌尿、胰腺、胃、肺等），无禁忌，术前即启动预防。
2. 术后院内：药物抗凝（LMWH / UFH / 磺达肝癸钠）± 机械加压装置。
3. 术后出院后延长预防：
   • 高风险腹部、盆腔恶性肿瘤手术，出院后继续延长抗凝预防；
   • 可选用 LMWH，或者部分可选用 DOAC（阿哌沙班、利伐沙班）；
   • 标准延长预防：术后至少 4 周，部分极高风险可延长至 4‑6 周。

③ 门诊肿瘤患者（化疗 / 靶向 / 免疫治疗，非住院）

不推荐所有门诊肿瘤患者一律使用抗凝预防，必须风险‑获益评估

1. 高风险（Khorana≥2 分，出血风险低）：
   • 无消化道 / 泌尿道腔内活动性病灶：可选择阿哌沙班 / 利伐沙班；
   • 消化道 / 泌尿生殖道肿瘤、高出血风险：优先低分子肝素 LMWH。
2. Khorana 0‑1 分：不常规药物预防，临床观察随访。
3. 禁忌：活动性出血、高出血风险、严重血小板减少等不做药物预防。

门诊初级预防疗程：只要抗肿瘤治疗持续且高血栓风险存在，持续预防；定期每 1‑3 个月重新评估血栓‑出血风险。

四、已发生 VTE 的治疗（急性癌症相关 VTE）

1、急性期初始治疗（5‑10 天）

可选方案

1. DOAC（阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班）；依度沙班需要先≥5 天胃肠外肝素过渡；
2. 低分子肝素 LMWH；
3. 普通肝素 UFH（用于严重肾功能不全、血流动力学不稳定、需快速逆转等）。

⚠️重要提醒：

• 胃 / 食管‑胃肿瘤、泌尿生殖道肿瘤，黏膜存在肿瘤溃疡，DOAC 大出血风险升高，优先 LMWH；
• 严重肾功能损伤 CrCl＜30 mL/min：优先普通肝素，或 LMWH 并监测抗‑Xa 水平。

2、长期维持抗凝治疗

1. 药物选择
   • 优先：DOAC（阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班）或 LMWH；
   • 华法林：仅当 DOAC、LMWH 均不可用时才选用，需要严密监测 INR 2.0‑3.0。
2. 抗凝总疗程（核心推荐）
   • 至少≥3 个月；
   • 如果肿瘤仍然处于活动状态、正在接受抗肿瘤治疗、血栓复发高危因素持续存在：建议继续抗凝，持续定期重新评估出血‑血栓获益；
   • 肿瘤完全缓解、无高复发危险因素，3‑6 个月后可以评估停用抗凝。

导管相关 VTE：同样至少 3 个月；导管如保留在位，需继续评估是否继续抗凝。

3、特殊 VTE 亚型处理

1. 孤立亚段 PE（无 DVT）：充分评估出血风险；低出血风险仍建议抗凝；高出血风险可密切影像随访观察。
2. 单纯浅表静脉血栓 SVT：
   • 长段 SVT（＞5 cm、靠近大隐‑股静脉交界）：预防剂量或治疗剂量抗凝至少 6 周；
   • 短段、远端、低风险：可仅对症抗炎镇痛，密切超声随访。
3. 内脏静脉血栓（门脉、肠系膜）：只要无绝对出血禁忌，同样抗凝治疗，多学科（消化 / 肝病 / 介入）协作。

五、特殊临床专题

1、肝素诱导的血小板减少症（HIT）

1. 怀疑 HIT：立即停用全部肝素类（普通肝素、所有低分子肝素）；
2. 使用 4T 评分做临床概率分层；
3. 替代抗凝：阿哌沙班、磺达肝癸钠等；严禁继续使用任何肝素产品；
4. 待血小板恢复正常后再评估后续长期抗凝方案。

2、血小板减少状态下抗凝（肿瘤相关血小板减少）

1. 预防性抗凝（预防血栓）
   • 血小板≥50 000/μL：可按标准预防剂量；
   • 25 000‑49 000/μL：个体化权衡获益；
   • ＜25 000/μL：一般不给予药物预防。
2. 已经确诊 VTE（治疗性抗凝）
   • 血小板≥50 000/μL：标准治疗剂量；
   • 30 000‑49 000/μL：充分权衡出血血栓，可减量或密切监测下使用；
   • ＜20‑30 000/μL：尽量避免治疗剂量抗凝；如 VTE 危重，多学科共同决策。

血小板减低期间密切复查血常规；血小板恢复后重新调整方案。

3、下腔静脉 IVC 滤器

1. 绝对适应症仅两条 ① 存在 VTE，存在抗凝的绝对禁忌症； ② 充分抗凝治疗下仍然反复发生肺栓塞。
2. ❌不推荐：不做常规一级预防放置滤器；不建议无指征永久留置滤器；
3. 可回收滤器：满足条件时尽早取出；永久滤器只用于反复无法取出、持续抗凝禁忌的极少数患者。

4、出血事件的处理

1. 发生抗凝相关出血：立刻评估出血严重程度；
2. 轻度出血：暂停抗凝，控制出血源，出血控制后重启抗凝；
3. 严重大出血：停用抗凝，使用对应逆转剂（依达赛珠单抗用于达比加群；andexanet‑alfa 用于 Xa 因子抑制剂）、支持治疗；处理出血源头；
4. 出血控制后，重新评估血栓‑出血风险，决定是否重启抗凝以及选择何种抗凝药物。

5、围手术期 / 有创操作桥接抗凝

1. DOAC 使用者：多数手术不需要桥接；根据肾功能、手术出血风险，术前暂停 DOAC；术后止血充分后恢复。
2. 华法林使用者：高血栓风险才考虑桥接；低‑中风险一般不桥接。
3. 肿瘤患者围操作需要多学科（肿瘤、外科、介入、血液）共同决策。

六、肿瘤特殊人群要点

1. 胃肠道 / 胃食管肿瘤：腔内存在肿瘤溃疡，DOAC 大出血风险升高，优先 LMWH；使用 DOAC 需严密监测消化道出血。
2. 颅内原发 / 转移脑肿瘤：不是抗凝的绝对禁忌；发生 VTE 之后，排除活动性颅内出血，依然可以抗凝；需要神经外科 / 神经内科共同评估。
3. 肥胖患者：体重极高的患者，LMWH 不能直接按固定剂量，按体重给药，必要时监测抗‑Xa 活性。
4. 肾功能不全：
   • CrCl≥30 mL/min：DOAC 多数可以使用，按说明书剂量；
   • CrCl＜30 mL/min：优先普通肝素；LMWH 需要监测抗‑Xa。

七、抗凝期间出现血栓进展 / 新发血栓（正在抗凝中又发生血栓）

1. 确认依从性、药物是否足量、有无药物相互作用、肾功能；
2. 排除新的肿瘤进展；
3. 评估出血风险：
   • 若原来用 DOAC/LMWH 足量情况下仍新发血栓：可更换抗凝类别（例如 DOAC 换为 LMWH）；
   • 充分抗凝仍反复 PE，评估 IVC 滤器；
   • 全面排查是否存在易栓基础疾病。

八、核心总结要点 V1.2026

1. 肿瘤 VTE 分为预防（一级预防）与治疗（已经发生血栓）两大块；门诊化疗患者不能全部一概给抗凝，必须同时评估血栓风险 + 出血风险；Khorana 评分用于门诊化疗人群，不能用于住院患者。
2. 已确诊癌症相关 VTE：DOAC（阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班）与 LMWH 同为一线选择；胃肠道、泌尿生殖道腔内肿瘤优先 LMWH，降低出血风险。
3. 抗凝时长：最少 3 个月；肿瘤活动 / 抗肿瘤治疗中，多数需要继续抗凝，定期再评估。
4. HIT 一旦怀疑，全部肝素类立即停用，换非肝素类抗凝。
5. IVC 滤器严格限制适应症，不作为常规预防手段，优先可回收滤器，尽量取出。
6. 血小板减少时，预防剂量与治疗剂量抗凝阈值不同，需要个体化权衡。
7. 全程强调多学科协作：肿瘤内科、血液科、介入、外科、消化 / 神经等专科联合评估