NCCN 临床实践指南：乳腺癌（Breast Cancer）2026‑V3 要点整理

版本：NCCN Guidelines® Breast Cancer V3.2026（2026‑05‑21，英文原版） ⚠️以下为学习解读整理，不构成临床诊疗建议，不能替代原版指南；临床请查阅 NCCN 官方 PDF，结合 MDT、患者个体情况执行。 覆盖：原位癌 DCIS、早期可手术、新辅助 / 辅助、复发转移 IV 期、放疗、生物标志物、随访；英文原版不收录国产 PD‑1、国产 ADC，国产药物仅出现在《NCCN 乳腺癌中国版》。

一、V3.2026 核心版本更新（对比 V2.2026）

1. 手术腋窝处理更新（重点更新）

• 基于 SOUND、INSEMA 研究证据，谨慎允许部分绝经后 cT1N0、HR+/HER2‑、腋窝超声阴性患者，可考虑豁免前哨淋巴结活检 SLNB（条件严格：＞50 岁、1‑2 级、保乳 + 全乳放疗 + 内分泌治疗；浸润性小叶癌不推荐豁免），属于 2B 类，必须充分知情、多学科评估。
• 将LCIS（小叶原位癌）整套内容移出乳腺癌主指南，迁移至《NCCN 乳腺癌筛查与诊断指南》，本版只保留浸润性癌、DCIS、Paget 病、炎性乳癌、叶状肿瘤、妊娠期乳腺癌Krajowy Oś...。

2. 放射治疗原则更新

• 保乳术后全乳放疗：优先大分割 40‑42.5 Gy/15‑16 次；常规分割 50.4 Gy/25‑28 次降为备选；瘤床补量 10‑16 Gy；可同步整合补量 SIB 技术。
• 心脏保护：强烈推荐深吸气屏气 DIBH、俯卧位等技术降低心脏受照剂量；内乳淋巴结放疗严格选择高危人群。
• 明确保乳术后特定低危人群可考虑免除放疗：限定年龄、T1N0、ER 阳性、切缘≥2 mm、21‑基因 RS≤18 等严格条件，不能随意省略放疗Krajowy Oś...。

3. 生物标志物检测（全身治疗决策基石）

早期（Ⅰ‑Ⅲ 期）

• 必检：ER、PR、HER2（IHC+ISH 确认）、Ki‑67。
• 多基因检测：Oncotype‑DX（21‑RS）、MammaPrint、Prosigna 等用于 HR+/HER2‑，辅助化疗取舍。
• 高危、年轻、家族史强烈建议胚系基因检测 BRCA1/2、PALB2 等。

晚期 / 复发转移（Ⅳ 期）

进展后优先推荐血浆 NGS（液体活检）；组织检测为金标准；重点检测：

• HR+/HER2‑：PIK3CA、ESR1、AKT1、PTEN；
• HER2 低表达（IHC1+、IHC2+/ISH‑）确认；
• BRCA 胚系突变；
• 可同时检测 NTRK、MSI‑H/dMMR 等少见靶点NCCN。

二、初始评估（Work‑up）

1. 病史、查体；双侧乳腺钼靶；乳腺超声；
2. 乳腺 MRI（可选，致密乳腺、评估病灶范围）；MRI 禁忌可选择 CEM 对比增强钼靶替代；
3. 腋窝超声，评估淋巴结状态；
4. 病理复核；ER、PR、HER2、Ki‑67；
5. 高危家族史 / 年轻患者：遗传咨询 + 胚系检测；
6. 晚期 / 怀疑转移：胸部 CT、腹部 CT、骨扫描；FDG‑PET‑CT不用于早期常规分期，仅用于怀疑远处转移。

三、局部‑区域治疗（早期 Ⅰ‑Ⅲ 期）

1. 保乳手术（BCS）

• 切缘：浸润性癌 ** ink‑on‑tumor（肿瘤触及切缘）为阳性；切缘阴性为无肿瘤累及切缘 **；DCIS 切缘≥2 mm 优先。
• 保乳 + 全乳放疗 ± 瘤床补量为标准；严格筛选的极低危可讨论免除放疗。

2. 乳房全切（Mastectomy）

• 乳房切除 ± 即刻 / 延期乳房重建；
• 高危患者行术后胸壁 + 区域淋巴结放疗（PMRT）。

3. 腋窝外科处理

1. cN0：优先前哨淋巴结活检 SLNB；满足极严格条件才考虑豁免 SLNB；
2. cN1‑3：腋窝淋巴结清扫 ALND；部分新辅助后降期可降级处理；
3. 新辅助后：根据治疗前、治疗后淋巴结状态决定腋窝手术方案。

⚠️重要提醒：豁免 SLNB 属于选择性、条件性选项，不是通用常规，不能随意扩大适用人群。

四、全身治疗分层（早期，新辅助 / 辅助）

1）HR+/HER2‑阳性（Luminal 型）

1. 辅助内分泌治疗

• 绝经前：他莫昔芬；卵巢抑制 OFS + 内分泌用于高危绝经前；
• 绝经后：芳香化酶抑制剂 AI 优先；他莫昔芬备选；
• 内分泌时长：标准 5 年；高危高复发风险可延长至 7‑10 年。

2. 化疗决策：依靠肿瘤大小、淋巴结、分级、Ki‑67、多基因复发评分综合判断。
3. CDK4/6 抑制剂：仅用于晚期转移，早期辅助仅阿贝西利有 1 类辅助推荐（高风险 HR+/HER2‑）。

2）HER2‑阳性早期（Ⅰ‑Ⅲ 期）

1. 低危小肿瘤（T1a‑bN0）：单药曲妥珠单抗 ± 化疗；
2. Ⅱ‑Ⅲ 期：化疗 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗（THP/TCHP，1 类优选）；总抗 HER2 靶向总时长满 1 年；
3. 新辅助：化疗 + 双抗 HER2；术后未达 pCR：术后 T‑DM1（T‑DM‑1）为标准（1 类）。

3）三阴性乳腺癌（TNBC，早期）

1. Ⅰ 期：根据肿瘤大小、淋巴结选择化疗方案；
2. Ⅱ‑Ⅲ 期新辅助：化疗 ±PD‑1 免疫（帕博利珠）；术后残留病灶，可卡铂 / 卡培他滨强化；
3. BRCA 胚系突变：奥拉帕利辅助（1 类）。

五、晚期 / 转移性乳腺癌（Ⅳ 期，M1）

1、HR+/HER2‑（最重要亚型）

优先内分泌 ± 靶向；内脏危象快速进展才优先化疗。

1. 一线

• PIK3CA 突变：Inavolisib + 哌柏西利 + 氟维司群（1 类优选）；
• 无 PIK3CA 突变：CDK4/6 抑制剂（哌柏西利 / 瑞博西利 / 阿贝西利）+ 内分泌（氟维司群 / AI）为 1 类优选。

2. 后线：

• PIK3CA 突变：Alpelisib + 氟维司群（1 类）；
• AKT1/PTEN 异常：Capivasertib + 氟维司群（1 类）；
• ESR1 突变：Elacestrant（2A）；
• 化疗；临床试验。

2、HER2‑阳性晚期

1. 一线首选：紫杉 + 曲妥珠 + 帕妥珠单抗（THP）；之后曲妥珠 + 帕妥珠维持；
2. 二线：T‑DXd（DS‑8201，1 类首选）；
3. 后线：T‑DM1、图卡替尼联合方案、拉帕替尼、来那替尼等；临床试验。

3、HER2 低表达（IHC 1+ / IHC 2+ISH‑）

• 一线：优先内分泌 ±CDK4/6；内脏危象可选择 T‑DXd；
• 后线：T‑DXd 为优选（1 类）。

4、转移性三阴性乳腺癌（mTNBC）

1. 一线
   • PD‑L1 CPS≥10：两个并列 1 类优选 ① 化疗 + 帕博利珠单抗；② Sacituzumab‑govitecan（SG）+ 帕博利珠单抗（ASCENT‑04 证据）。
   • PD‑L1 阴性：SG 单药 / 化疗。
2. 后线：SG（戈沙妥珠单抗）；化疗；PARP 抑制剂（BRCA 突变）；临床试验。

六、特殊重要更新要点 V3.2026

1. 三阴性晚期一线重大更新：ASCENT‑04 研究写入指南，SG + 帕博利珠单抗列为 CPS≥10 人群 1 类优选方案，与化疗 + 免疫并列。
2. 新辅助后残留 HER2 阳性：术后 T‑DM1 维持依旧是标准；T‑DXd 主要用于晚期阶段。
3. CDK4/6i 相关肝脏毒性提示：指南正文中增加肝脏毒性注释，提示瑞博西利肝酶升高风险高于另外两个 CDK4/6 抑制剂，基线及监测肝功能。
4. 胚系 BRCA 突变：晚期铂类敏感；奥拉帕利、talazoparib 维持 1 类推荐。
5. 支持治疗：心脏保护、骨髓支持、疼痛、骨改良药物（双膦酸盐 / 地舒单抗用于骨转移）、生殖健康、遗传咨询、心理痛苦筛查（痛苦温度计）。

七、随访与监测原则

1. 前 5 年：每 3‑6 个月：病史 + 体格检查；每年乳腺钼靶；
2. ＞5 年：每年查体 + 钼靶；
3. 无症状者，不常规使用 CT、PET‑CT、骨扫描作为常规随访手段，仅出现症状、实验室异常时才开展；
4. 乳房重建者：按照假体随访建议行超声 / MRI 评估假体状态。

八、关键证据类别简述（英文原版）

1. Category 1：高级证据，NCCN 最高级别，一致共识；
2. 2A：较低级别证据，NCCN 专家组一致推荐；
3. 2B：证据较弱，专家组部分有分歧；例如：部分患者豁免 SLNB 为 2B 类。

九、和中国版 NCCN 乳腺癌指南关键区别

英文原版 V3.2026 不包含：

• 所有国产 PD‑1 抑制剂；
• 国产 ADC 药物（德达博妥单抗等）； 这些药物仅存在《NCCN 乳腺癌指南‑中国版》，不要混淆两个文档