2026 澳大利亚临床实践指南：特发性多中心 Castleman 病（iMCD）诊断与治疗

发布：澳大利亚 / 新西兰多学科工作组，Intern Med J，2026‑05 证据分级：Ⅱ‑Ⅳ 级；推荐等级 B‑D；区分普通 iMCD 与TAFRO 亚型（血小板减少、全身水肿、发热、网状纤维化、器官肿大），TAFRO 亚型病情重、预后差、IL‑6 阻断应答率更低。 核心：iMCD 为 HIV/HHV‑8 阴性；必须临床‑病理联合诊断，排除模拟疾病；按病情严重度分层治疗；IL‑6 阻断为基石；利妥昔单抗方案为二线；TAFRO 需更早强化免疫抑制 / 化疗PubMed。

一、诊断流程（指南核心）

1. 必须完成的基线检查

1）淋巴结活检（完整切除优先，不推荐细针穿刺） 组织病理：可见退化生发中心、洋葱皮样套区、滤泡树突细胞增生、滤泡间多克隆浆细胞浸润、“棒棒糖” 样血管改变； 免疫组化：HHV‑8‑LANA（必须阴性）、CD20、CD138、κ/λ 轻链（确认多克隆）キャッスル...。

2）病毒排除：HIV、HHV‑8、EBV、CMV；排除 HHV‑8 相关 MCD。

3）实验室全套

• 炎症：CRP、ESR、血清 IL‑6（血清 IL‑6 可正常，不可单凭 IL‑6 确诊 / 排除）；
• 血常规：贫血、血小板计数（TAFRO 常显著血小板减少）；
• 生化：白蛋白、肾功能、肝功能、LDH；
• 免疫：多克隆高丙种球蛋白；排除单克隆 M 蛋白（排除 POEMS、淋巴瘤、浆细胞病）；
• 其他：尿常规、心肌、肺功能评估。

4）影像学：全身 CT（颈‑胸‑腹‑盆），评估多部位淋巴结肿大、肝脾大、浆膜腔积液；不推荐 PET‑CT 作为常规基线。

2. 诊断标准（采纳 CDCN 国际标准）

2 条主要标准 + ≥2 条次要标准（至少 1 项为实验室指标），并排除所有模拟疾病。

• 主要标准：①多部位淋巴结肿大；②淋巴结病理符合 iMCD 形态谱系；③HHV‑8 阴性。
• 次要标准（11 项） 实验室：CRP/ESR 升高、贫血、血小板异常、低白蛋白、肾功能异常 / 蛋白尿、多克隆高球蛋白。 临床：发热 / 盗汗 / 体重下降、肝脾肿大、浆膜腔积液 / 水肿、特征皮肤损害、间质性肺病。

3. 重要鉴别排除清单（指南强调）

淋巴瘤、POEMS 综合征、IgG4 相关疾病、成人 Still 病、系统性红斑狼疮、自身免疫性淋巴增生综合征、感染（结核、病毒）、恶性浆细胞疾病。

4. 亚型识别

1. 普通 iMCD（IPL‑iMCD）：以高炎症、高丙种球蛋白、血小板增多多见，对 IL‑6 抑制剂应答较好。
2. TAFRO‑iMCD：血小板减少、重度水肿 / 腹水、发热、器官肿大、骨髓网状纤维化；炎症指标可仅轻‑中度升高， siltuximab 应答差，死亡率更高，需要更早强化治疗PubMed。

二、病情严重度分层（指南分层治疗基础）

1. 轻度 iMCD：仅轻微全身症状；器官功能保留；无大量浆膜腔积液；日常活动基本不受影响。
2. 中度 iMCD：明显 B 症状；轻‑中度器官受累；可少量浆膜腔积液；器官功能无显著受损。
3. 重度 iMCD（含 TAFRO）：持续高热；显著器官损伤；大量腹水 / 胸腔积液；凝血异常、肾损伤、呼吸受累；TAFRO 归入此层，死亡风险高。

三、治疗方案（证据等级标注）

药物证据等级： ‑Siltuximab（司妥昔单抗，抗 IL‑6 单抗）：Level Ⅱ，Grade B； ‑利妥昔单抗方案：Level Ⅳ，Grade C； ‑环孢素、西罗莫司、阿那白滞素、沙利度胺：Level Ⅳ，Grade D（低证据，用于三线及以后）。

一线治疗：抗 IL‑6 通路阻断（所有亚型首选）

1）普通轻‑中度 iMCD

• 司妥昔单抗（siltuximab）11 mg/kg，静滴，每 3 周 1 次，输注时间≥1h，持续至疾病进展；澳大利亚获批适应症为 HIV/HHV‑8 阴性 MCDAustralian...。
• 可联用短程泼尼松（0.5‑1 mg/kg），4‑6 周逐步减量停用；不推荐长期单用激素维持。
• 不推荐剂量下调；达到稳定良好缓解后，部分患者可谨慎尝试延长给药间隔至 6 周（证据有限）。

2）重度 iMCD / TAFRO 亚型（危及器官）

• 诱导阶段：司妥昔单抗，前 2‑4 次可改为每周给药加速控制；联合大剂量糖皮质激素（甲泼尼龙 500 mg/d×3d 后过渡口服激素）；
• TAFRO 对司妥昔单抗单药应答差，尽早加用环孢素 A；
• 出现快速器官衰竭：早期联合细胞毒化疗（CHOP 或依托泊苷），挽救生命。

托珠单抗（抗 IL‑6R）：澳洲指南作为司妥昔单抗不可及时替代选择，不作为首选一线。

二线治疗（一线治疗失败 / 原发耐药）

一线定义失败：使用司妥昔单抗≥4 周期仍无临床‑生化改善；或获得缓解后复发。

1. 首选：利妥昔单抗为基础方案；可联合激素 ± 免疫调节剂；TAFRO 可联合环孢素。
2. 疾病快速进展、器官受累：可选用化疗（CHOP、COP‑B 等）。

三线及后线（多线耐药）

证据多来自病例系列、回顾性队列，优先鼓励临床试验；可选：

• TAFRO 优先：环孢素 A、西罗莫司（mTOR 抑制剂）；
• 其他备选：阿那白滞素（IL‑1 抑制剂）、沙利度胺 / 来那度胺、硼替佐米。

⚠️单纯激素单药不推荐长期作为维持治疗，仅用于诱导短期桥接。

四、疗效评估标准（采用 CDCN 国际复合疗效标准）

必须同时评估症状、生化、淋巴结影像学，不能仅看淋巴结大小；部分患者生化 / 症状显著改善，但淋巴结缩小滞后数月PMC。

• CR（完全缓解）：症状完全消失；全部生化指标恢复正常；淋巴结恢复正常大小。
• PR（部分缓解）：症状显著改善；生化指标改善≥50%；淋巴结缩小≥50%。
• SD（疾病稳定）：达不到 PR、无进展。
• PD（疾病进展）：症状恶化、生化指标恶化、淋巴结增大、新发器官损害。

随访时间节点：

1. 治疗诱导期：每月评估症状 + 实验室；每 3 个月全身 CT；
2. 达到最佳缓解后：CT 可改为每 6‑12 个月；持续实验室监测。

五、药物安全性与监测要点

1. 司妥昔单抗

• 无剂量减量，不耐受仅可推迟 / 停药；
• 用药前筛查感染（结核、真菌、病毒）；警惕严重感染风险；
• 前 12 个月每次给药前查血常规、生化；之后每 3 个给药周期复查。

2. 糖皮质激素：警惕高血糖、感染、骨质疏松、精神症状；尽量短期使用、快速减量。
3. 环孢素：监测血药浓度、血压、肾功能。
4. 利妥昔单抗：监测 B 细胞、乙肝病毒再激活风险，基线筛查 HBV。

六、特殊临床要点（2026 澳洲指南新增重点）

1. TAFRO 亚型管理要点

• 不要等待司妥昔单抗充分起效，器官损伤出现即早期联合环孢素甚至化疗；
• 血小板减少不是化疗绝对禁忌，重点综合评估器官衰竭风险。

2. 治疗时长

• 获得持续 CR/PR 后，司妥昔单抗继续维持至少 1‑2 年；停药后部分患者复发，复发可重启抗 IL‑6 治疗。

3. 恶性肿瘤风险 iMCD 患者淋巴瘤、实体肿瘤风险升高；长期随访需要肿瘤监测。
4. 多学科 MDT 要求：血液科、病理科、风湿免疫、重症医学协同，尤其 TAFRO 重症病例。

七、指南核心速记

1. iMCD 诊断：淋巴结完整活检 + HHV‑8 阴性，临床‑病理联合，排除模拟疾病；识别高风险 TAFRO 亚型。
2. 一线基石：司妥昔单抗 11 mg/kg q3w；轻‑中度可短程激素桥接；重度 / TAFRO 可每周诱导 + 大剂量激素，尽早加环孢素。
3. 一线失败：二线优先利妥昔单抗方案；后线证据有限，优先临床试验。
4. 疗效评估为复合终点：症状 + 生化 + CT 影像，淋巴结改善可滞后。
5. TAFRO 预后差，IL‑6 阻断单药常常不足，需更早强化免疫抑制或化疗。
6. 维持治疗：有效患者司妥昔单抗维持至少 1‑2 年，停药存在复发风险。

备注：本内容为 2026 澳大利亚 iMCD 临床实践指南学习整理，不构成临床诊疗建议；临床请查阅《Internal Medicine Journal》原文，结合当地药物可及性、MDT 综合决策。