卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗肝细胞癌临床应用专家共识

发布机构：CSCO 肝癌专家委员会、CSCO 抗肿瘤药物安全管理专家委员会 发表期刊：《临床肝胆病杂志》，2026 年 7 月，DOI:10.12449/JCH260710 循证基石：CARES‑310 全球多中心 Ⅲ 期研究（全球首个 ICI + 小分子 TKI 一线 HCC 同时达成 PFS、OS 双阳性终点）；RESCUEⅡ 期；CARES‑009 围手术期 Ⅲ 期研究。 简称：双艾方案

一、适用人群与基线筛选

1. 推荐适用人群

1）晚期不可切除 / 转移性肝细胞癌一线：Child‑Pugh A 或较好 B 级（≤7 分）、ECOG PS 0‑1 分，无论乙肝 / 丙肝 / 非病毒性病因，均可优选双艾（1A 类证据，Ⅰ 级推荐）临床肝胆病...。 2）晚期 HCC 二线：既往靶向 / 化疗失败，肝功能耐受，可选用双艾方案（Ⅱ 级推荐）临床肝胆病...。 3）可切除 HCC，中‑高危复发风险围手术期（新辅助 + 辅助）：CARES‑009 证实提高 MPR、改善无事件生存（1A 类证据，Ⅰ 级推荐）临床肝胆病...。

2. 不适合 / 慎用人群

• Child‑Pugh B＞7 分、C 级；严重食管胃底静脉曲张、近期消化道出血未控制；严重高血压未控制；大量蛋白尿、重度心肾功能损伤；活动性自身免疫病。
• HBV 感染者必须全程规范抗病毒治疗，密切监测 HBV‑DNA。

二、标准用法、剂量与临床优化

说明书标准方案：

• 卡瑞利珠单抗：200 mg iv q2w（每 2 周 1 次）
• 阿帕替尼：250 mg 口服 qd，餐后半小时，持续用药至进展或不可耐受毒性临床肝胆病...。

临床可优化方案（共识允许）： 卡瑞利珠单抗 200 mg iv q3w（每 3 周 1 次） + 阿帕替尼 250 mg qd；适合门诊、依从性管理临床肝胆病...。

剂量调整原则

1. 卡瑞利珠单抗：不调单次剂量；仅暂停 / 永久停药，不减量临床肝胆病...。
2. 阿帕替尼梯度减量顺序： ①250 mg qd →②250 mg 服 5 停 2 →③250 mg 隔日一次 →④继续个体化下调；仍不耐受停药临床肝胆病...。 3. 两药同时发生毒性：缓解后优先逐个恢复，不要同时恢复两药临床肝胆病...。

三、疗效评价、随访监测

1. 疗效评估：增强 CT/MRI，每 6‑8 周一次；采用 RECIST1.1+mRECIST 两套标准同时评估。
2. 基线及每次用药前必查：肝功能、胆红素、血常规、尿常规 / 尿蛋白、血压、肾功能、HBV‑DNA；肿瘤标志物 AFP、异常凝血酶原。
3. 疗效特征：起效快，中位至缓解时间 1.9 个月；中位 DoR 17.5 个月；CARES‑310：ORR 26.8%，mPFS 5.6 月，mOS 23.8 月，显著优于索拉非尼临床肝胆病...。

四、重点不良反应管理（共识核心）

无新增独特安全信号；主要来自阿帕替尼（抗血管）+ 卡瑞利珠单抗（免疫）叠加毒性临床肝胆病...。

1. 高血压（阿帕替尼最常见，发生率 71.7%，≥3 级 34.9%）

• 基线测血压，目标控制＜140/90 mmHg；
• 优先 ACEI/ARB（合并蛋白尿更优选）；禁用维拉帕米、地尔硫卓（CYP3A4 抑制，升高阿帕替尼暴露）；
• ≥3 级：暂停阿帕替尼，降压达标后降剂量重启；4 级永久停用阿帕替尼，可酌情继续免疫治疗临床肝胆病...。

2. 肝脏毒性（双重来源：靶向药物肝损伤 + 免疫性肝炎）

• 阿帕替尼肝损伤中位发生约 15 天；免疫性肝炎中位 1.4 个月；二者常重叠；
• ALT/AST 3‑10×ULN，胆红素正常：暂停给药，保肝；好转后阿帕替尼降剂量；
• ALT/AST＞10×ULN 或合并胆红素升高：永久停药；免疫性肝炎按免疫不良反应加用激素治疗临床肝胆病...。

3. 蛋白尿

• 先排除乙肝相关肾病；监测尿常规 + 24h 尿蛋白；
• 2 级（1‑3.5 g/24h）：暂停阿帕替尼，恢复≤1 级原剂量；
• ≥3 级（≥3.5 g）：暂停，恢复后降剂量；肾病综合征永久停药临床肝胆病...。

4. 手足皮肤反应（掌跖红肿综合征，44.9%，≥3 级 10.4%）

• 保湿保护、避免摩擦压迫；局部激素软膏、B 族维生素；
• 2‑3 级对症 + 阿帕替尼剂量下调 / 暂停；严重永久停药临床肝胆病...。

5. 反应性皮肤毛细血管增生症 RCCEP（卡瑞利珠单抗特征，双艾下发生率 27.1%）

• 多为 1‑2 级，与疗效正相关；停药后可自行消退；一般不停药；
• 破溃：压迫止血、局部抗感染；较大结节可激光 / 局部切除；激素无效；无 4‑5 级报道临床肝胆病...。

6. 其他免疫相关不良反应

免疫性肺炎、甲状腺损伤、免疫性肾炎等，严格参照 CSCO 免疫毒性指南分级管理，必要激素、暂停 / 永久停用卡瑞利珠单抗。

五、特殊临床场景推荐意见

1. 门静脉癌栓 PVTT

无论 Ⅰ‑Ⅳ 型，肝功能允许，优先双艾系统治疗；可联合 TACE / 放疗 MDT 综合。

2. 转化治疗（不可切除争取手术）

双艾是重要转化方案；达到降期后 MDT 评估手术切除；术后继续系统治疗。

3. 围手术期（新辅助‑手术‑辅助）

中高危复发风险可采用 “双艾” 新辅助 + 术后辅助（CARES‑009 证据）；充分评估手术时机，警惕手术伤口愈合延迟风险；手术前后酌情药物暂停窗口期。

4. 联合局部治疗（TACE/HAIC/ 放疗）

在 MDT 下可联合 TACE、HAIC、姑息放疗；需警惕肝损伤叠加，严密监测肝功能，必要调整系统药物。

5. 进展后处理

1）疾病进展优先重新评估肝功能、体能； 2）区分单纯影像学进展 vs 临床获益仍持续（肿瘤缩小、AFP 下降、症状改善），部分可继续原方案； 3）明确进展后换二线标准治疗；鼓励 NGS 检测，入组临床研究。

六、核心共识速记（MDT / 学习速用）

1. 双艾（卡瑞利珠 + 阿帕替尼）为Child‑Pugh A / 较好 B 级、ECOG 0‑1 晚期 HCC 一线 Ⅰ 级推荐，1A 证据，乙肝患者务必全程抗病毒。
2. 剂量：卡瑞利珠不调剂量，仅暂停 / 停药；阿帕替尼按梯度逐级减量。
3. 重点管控：高血压、肝损伤、蛋白尿、手足综合征、RCCEP；RCCEP 多为良性，与疗效相关，不轻易停药。
4. 中高危可切除 HCC 围手术期可用双艾，显著降低复发风险。
5. 可在 MDT 下联合 TACE/HAIC/ 放疗；警惕局部 + 系统治疗叠加肝毒性。
6. 进展后重新评估，区分真实进展还是仍临床获益，选择换药或继续。

说明：以上为专家共识要点整理，仅供临床学习，不构成临床诊疗建议，临床请参考《临床肝胆病杂志》原文，结合患者个体化及 MDT 决策执行。