癌症疼痛诊疗上海专家共识（2026 年版）

制定机构：上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 发表期刊：《中国癌症杂志》2026,36 (5):509‑532 版本说明：在 2017 版基础上更新；核心更新：全程管理、多模式镇痛、阿片规范化、特殊人群、特殊类型癌痛、难治性癌痛介入、数字化管理。

一、癌痛定义与评估

1. 癌痛分类

• 按病因：肿瘤直接所致疼痛、抗肿瘤治疗相关疼痛、合并症 / 并发症疼痛、心理社会相关疼痛。
• 按机制：伤害感受性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神经病理性疼痛、混合性疼痛。
• 按病程：急性癌痛、慢性癌痛、爆发痛（爆发性疼痛）上海市卫生...。

2. 评估原则

1. 所有肿瘤患者入院 / 首诊必须常规疼痛筛查；对老年、认知障碍患者，需识别不典型疼痛表现（躁动、拒食、失眠）。
2. 量化评估工具：NRS 数字评分（0‑10 分）；认知障碍可使用行为疼痛评估工具。
3. 完整评估：疼痛部位、性质、诱因、发作时间、爆发痛、既往镇痛用药史、不良反应、心理情绪、功能状态、病因（区分肿瘤本身 / 治疗相关）。
4. 动态复评：滴定期频繁评估；疼痛稳定后定期随访；疼痛变化立即重新评估。

NRS 分级：0 无痛；1‑3 轻度；4‑6 中度；7‑10 重度疼痛。

二、癌痛药物治疗总原则（2026 版）

保留 WHO 三阶梯框架，提倡灵活阶梯、早期干预、口服优先、按时给药、个体化、多模式镇痛、重视不良反应全程预防上海市卫生...。 不机械死守第二阶梯弱阿片，中度疼痛可直接启动低剂量强阿片类药物滴定。

1. 第一阶梯：非阿片类（NSAIDs、对乙酰氨基酚）

• 适用：轻度癌痛（NRS 1‑3）；也可与阿片类联合用于中重度癌痛辅助增效。
• 注意：有剂量天花板效应；关注消化道、肾脏、心血管风险；不推荐 NSAIDs 长期大剂量连续使用；达到剂量上限或出现不良反应，及时换阿片类，不继续叠加 NSAIDs。
• 对乙酰氨基酚每日总剂量控制，警惕肝损伤。

2. 第二阶梯：弱阿片（曲马多、可待因）

• 中度疼痛可选用；共识提示：弱阿片疗效有限，很多中度疼痛直接低剂量强阿片滴定效果更佳。

⚠️ 哌替啶严禁用于慢性癌痛治疗，代谢产物蓄积致神经毒性、惊厥风险高。

3. 第三阶梯：强阿片类（中重度癌痛首选）

常用药物：吗啡、羟考酮、羟考酮‑纳洛酮复方、氢吗啡酮、芬太尼透皮贴剂。 1）基础维持：长效控缓释制剂；爆发痛备用短效速释阿片解救（核心强推荐）。 2）爆发痛解救剂量：前 24h 总阿片剂量的 10%‑20%；每日爆发痛解救≥3 次，应上调长效基础药物剂量，而不是单纯增加解救次数。 3）给药途径优先顺序：口服优先；口服不耐受选择：皮下、透皮贴剂、静脉 PCA；终末期可舌下 / 直肠给药。

芬太尼贴剂：只用于已经耐受阿片药物患者，不可用于未耐受患者起始滴定。 羟考酮‑纳洛酮复方：在镇痛同时降低阿片诱导便秘（OIC）风险，优先用于便秘高危患者。

4. 辅助镇痛药物（多模式镇痛重要组成）

1. 神经病理性癌痛（烧灼、电击样、刺痛）
   • 一线：普瑞巴林、加巴喷丁；
   • 合并抑郁睡眠障碍：度洛西汀、文拉法辛；
2. 骨痛：联合 NSAIDs，同时规范骨改良药物（双膦酸盐 / 地舒单抗），必要局部放疗；
3. 内脏痛：优先羟考酮；必要联合抗焦虑抗抑郁辅助。

辅助药也需滴定剂量，不是按需临时吃。

三、阿片类药物不良反应管理（新版重点强化预防理念）

1. 阿片诱导便秘 OIC（唯一不产生耐受的不良反应）

必须预防性使用缓泻剂，不要等到便秘出现再用药；刺激性泻药 + 渗透性泻药联合；羟考酮‑纳洛酮复方优先选择；必要使用外周 μ 受体拮抗剂。

2. 恶心呕吐：用药前 1‑7 天高发，可预防性止吐；多数 1 周后耐受。
3. 镇静嗜睡：多见于滴定快速、增量过大；排除脑转移、电解质紊乱；减量或减慢滴定速度。
4. 尿潴留：多见于老年、前列腺增生；减少抗胆碱辅助药，必要导尿。
5. 呼吸抑制：主要见于未耐受阿片患者快速大剂量给药；耐受患者极少发生；纳洛酮为解救药物。
6. 谵妄：鉴别疼痛、感染、电解质、其他药物；减量阿片、停用抗胆碱类辅助药。

躯体依赖≠成瘾：癌痛规范治疗心理成瘾（精神依赖）发生率极低；疼痛缓解后阿片需要逐步减量停药，避免戒断反应。

四、特殊类型癌痛处理

1. 神经病理性癌痛

• 单用阿片往往效果不佳；阿片 + 抗惊厥 / 抗抑郁辅助药联合是主流方案；药物效果不佳尽早疼痛科会诊，评估微创介入。

2. 骨转移癌痛

• 药物：阿片 ±NSAIDs；骨改良药物；局部姑息放疗；
• 病理性骨折高危骨科评估；椎体转移警惕脊髓压迫急症。

3. 内脏癌痛

• 腹腔、盆腔内脏痛，常伴牵涉痛；羟考酮较吗啡对内脏痛更优；腹腔丛疼痛可评估腹腔神经丛毁损 / 阻滞。

4. 爆发痛

区分剂量不足型爆发痛、事件性爆发痛、特发性爆发痛；事件性爆发痛（活动、排便）可提前预处理。

5. 难治性癌痛定义

规范化药物治疗后疼痛仍难以控制，或阿片不良反应不可耐受。

处理路径：充分病因再评估→优化药物 + 辅助药→尽早多学科 MDT，疼痛科评估介入治疗。 介入手段：超声 / CT 引导神经阻滞、脉冲射频、神经毁损、鞘内药物输注系统（IDDS），适合药物难以控制的难治癌痛，显著降低全身阿片用量。

五、特殊人群用药要点（2026 新增重点）

1. 老年癌痛：起始阿片剂量减半，缓慢滴定，密切监测镇静、谵妄、便秘；优先简单方案。
2. 肝肾功能不全：调整阿片种类与剂量；肾功能差避免吗啡代谢产物蓄积，优先羟考酮、芬太尼。
3. 认知障碍 / 痴呆患者：依靠行为体征评估疼痛；尽量简单给药，避免复杂辅助药。
4. 阿片药物既往滥用史：多学科共同管理，严密监测，不拒绝镇痛治疗。
5. 临终 / 终末期患者：以舒适优先，不拘泥给药途径；兼顾镇痛与意识，优先保证无痛苦，不过度顾虑呼吸抑制。

六、非药物与多学科综合治疗

1. 抗肿瘤对因治疗：放疗、化疗、靶向、手术是疼痛病因治疗，不可只关注止痛。
2. 非药物干预（作为药物补充，不能替代药物）：
   • 物理治疗：热敷冷敷、TENS 经皮电刺激；
   • 心理干预：认知行为治疗、放松训练，处理焦虑抑郁恶性循环；
   • 针灸、耳穴等可辅助改善症状。
3. MDT 模式：肿瘤内科、疼痛科、姑息科、麻醉科、心理科、护理协作。
4. 新版新增：鼓励数字化工具，患者自我疼痛报告、线上随访，实现院内外全程连续管理。

七、门诊、居家癌痛管理与宣教

1. 门诊处方阿片前充分评估，告知患者及家属：药物疗效、不良反应、预防便秘、药物安全存放、不可随意分享他人、滥用风险。
2. 居家随访：重点随访疼痛评分、爆发痛次数、便秘、嗜睡、意识改变。
3. 疼痛控制目标：力争静息 NRS≤3 分，活动时 NRS≤4 分，保障基本生活、睡眠。

八、共识核心速记（MDT / 读片会速用）

1. 所有肿瘤患者常规疼痛筛查，动态复评；不要只依靠患者主诉。
2. 三阶梯灵活应用，中度疼痛可直接低剂量强阿片滴定；哌替啶禁止慢性癌痛。
3. 慢性癌痛：长效阿片做基础，短效速释处理爆发痛；解救剂量 10‑20%，解救≥3 次要上调基础量。
4. 阿片治疗便秘必须提前预防，不可等待出现再处理。
5. 神经病理性癌痛、内脏痛、骨痛采用多模式联合镇痛，辅助药规范滴定。
6. 难治性癌痛不要一味叠加阿片，尽早 MDT 评估微创介入。
7. 老年、肝肾不全、终末期个体化给药，缓慢滴定，以舒适为核心目标。

备注：以上为 2026 上海癌痛专家共识要点整理，仅供学习，不替代临床原文，不构成诊疗建议，临床参考《中国癌症杂志》原文执行。