重症患者肠外营养实施策略中国专家共识（2026 版）

发布：中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）；刊载：中华医学杂志 2026，106 (28)；证据采用 GRADE 分级；面向成人 ICU 重症患者；区分全肠外营养 TPN、补充性肠外营养 SPN；核心思想：肠内优先，肠外做替代 / 补充，避免过早、过度肠外营养《中华医学...。 仅供临床学习，不能替代原文与临床决策。

一、总体原则

1. 肠内营养（EN）优先原则：只要肠道有功能、可以安全使用，优先肠内营养；肠外营养（PN）用于肠道不能使用、EN 不耐受、EN 摄入严重不足的重症患者。
2. 启动 PN 前完成营养风险筛查与评估（NUTRIC‑2002）；区分高营养风险、普通风险、营养良好。
3. 分为两种模式：
   • TPN 全肠外营养：完全不能实施肠内营养，全部营养由静脉供给。
   • SPN 补充性肠外营养：已实施肠内，但肠内达不到目标能量 / 蛋白，静脉做补足。
4. 提倡 MDT：重症医师、临床药师、营养师、护士共同参与处方审核、配制、监测。

二、适应证、禁忌证

适应证

1. 绝对肠内禁忌：完全性机械性肠梗阻、肠道缺血坏死、高流量肠‑皮肤瘘、腹腔间隔室综合征、严重顽固性呕吐腹泻无法控制。
2. 肠内可以使用，但7 天内 EN 持续达不到目标能量 60%；高营养风险患者 3‑5 d 仍不足目标 60%，启动补充性 PN。
3. 严重营养不良、高营养风险，预计≥7 d 无法经胃肠道获取足够营养。
4. 部分特殊场景：ECMO、CRRT、严重腹腔感染、重症胰腺炎早期、烧伤重症。

相对禁忌（尽量避免 PN）

1. 营养风险低、营养状况良好，可短期耐受饥饿（≤7 d），不建议早期常规启动 PN。
2. 肠道功能正在恢复、有望短时间恢复足量肠内，避免过度使用 PN。

绝对禁忌

1. 无代谢障碍、可正常进食；
2. 严重难以纠正的水电解质、酸碱紊乱未纠正前；
3. 终末期放弃积极治疗，不做强制肠外营养。

三、启动时机（共识核心推荐）

1. 低营养风险、营养状态良好：即使 ICU 入院，前 7d 不常规启动 PN；优先尝试肠内；7d 仍达不到目标再启动 PN。
2. 高营养风险 / 严重营养不良（NUTRIC 高分组）：肠道完全不能使用，48‑72h 内启动 PN；如果能少量肠内，优先做滋养性 EN，不足部分 SPN 补充。
3. 补充性 PN 时机：已经开展 EN，连续7d EN 总能量＜目标 60%启动 SPN；高风险患者可提前至第 3‑5 天评估。

重要警示：不建议 ICU 入院即刻不加区分全部上 PN，避免早期过度喂养。

四、能量与底物供给目标

1. 能量供给

• 急性期（ICU 前 1 周，应激高峰）：允许性低热卡，70‑80% 目标总能量；避免过度喂养； 间接测热法 IC 是金标准；无间接测热：20‑25 kcal・kg⁻¹・d⁻¹；
• 恢复期（应激消退，第 2 周以后）：逐步提升至接近目标 25‑30 kcal・kg⁻¹・d⁻¹。

2. 蛋白质（本共识重点更新）

• 重症优先保证蛋白质供给：1.2‑2.0 g·kg⁻¹·d⁻¹；
• 烧伤、严重创伤、腹腔开放大量蛋白丢失可上调至2.0‑2.5 g·kg⁻¹·d⁻¹；
• 优先选择标准复方氨基酸；不常规大剂量单独补充谷氨酰胺静脉制剂，仅明确缺乏或烧伤重症可使用。

3. 脂肪乳剂

• 脂肪供能占总非蛋白热量 20‑30%；0.5‑1.5 g·kg⁻¹·d⁻¹，最大不超过 2 g・kg⁻¹・d⁻¹；
• 优先推荐含鱼油的混合型脂肪乳（橄榄油 / 鱼油 / 大豆油混合），减少单纯大豆油长链脂肪乳；
• 高甘油三酯血症（TG＞3 mmol/L）减量或暂停脂肪乳，严密监测血脂；
• ECMO 患者：脂肪乳不从 ECMO 回路输注，走独立静脉通路，缓慢连续输注，监测氧合器与血脂《中华医学...。

4. 糖（葡萄糖）

• 葡萄糖≤5 mg・kg⁻¹・min⁻¹，防止高血糖、肝脂肪变性；
• 重症严格血糖管控，目标 7.8‑10.0 mmol/L，避免严重高血糖与低血糖。

5. 电解质、维生素、微量元素

• PN 必须包含足量水溶性 + 脂溶性维生素、微量元素；
• CRRT、大量腹腔渗出、引流患者，注意钾、磷、镁、硒的额外补充。

五、输注途径选择

1. 外周静脉 PN：仅用于短期、渗透压＜900 mOsm/L；时间＜7d；
2. 中心静脉途径（CVC / PICC）：PN 渗透压高、预计输注＞7d，优先中心 / PICC；

共识：PN＞7d，优先 PICC 或 CVC；严格控制外周静脉高渗 PN，减少静脉炎。

六、配制与输注模式

1. 强烈推荐 “全合一（All‑in‑One）” 模式，优于单瓶串输；两种实现形式：
   • ①医院 PIVAS 静脉配置中心院内个体化配制；
   • ②工业化多腔袋，适合病情相对稳定、短期 PN；严重内环境紊乱、液体严格受限患者优先院内个体化配制《中华医学...。
2. 配制必须由 PIVAS 按规范操作，药师处方审核。
3. 输注：24 h 缓慢连续输注；不推荐短时间快速冲击输注。
4. 尽量避免 PN 夜间突击短时间输注。

七、特殊重症场景实施要点

1. CRRT 连续性肾脏替代治疗：
   • 充分考虑滤器氨基酸、维生素丢失，适当上调蛋白、微量营养素；监测电解质、磷、钾。
2. ECMO：
   • 独立静脉通路输脂肪乳；监测血脂、膜肺功能，警惕回路脂质沉积、血栓风险《中华医学...。
3. 重症急性胰腺炎：
   • 肠道完全休息阶段使用 TPN；一旦肠道功能恢复，尽早向 EN 过渡，尽早减量 PN。
4. 腹腔开放、大量渗出：
   • 按引流丢失额外补充蛋白质；优先个体化全合一 PN。
5. 老年重症：
   • 更严格避免过度喂养；关注容量负荷，保护心肾功能。

八、监测、并发症防控

1. 常规监测项目

1）代谢：血糖、电解质、磷、镁、钙、肝肾功能、甘油三酯； 2）营养指标：白蛋白、前白蛋白（动态参考，不单独作为判断指标）； 3）导管相关：导管相关血流感染 CR‑BSI 防控； 4）每周评估胃肠道功能，评估是否可以减少 / 停用 PN，向 EN / 口服过渡。

2. 常见并发症

1. 代谢并发症：高血糖、高脂血症、再喂养综合征（高危营养不良启动 PN 要防再喂养，先补磷钾镁维生素 B1）；
2. 感染并发症：导管相关血流感染，严格无菌置管、维护；
3. 肝胆并发症：PN 相关性胆汁淤积，尽可能缩短 PN 时长，尽早恢复肠内营养是最好预防手段；
4. 静脉炎（外周 PN）：高渗液体尽量走中心静脉。

再喂养综合征为重点警示：严重营养不良开始 PN，前 3‑5d 严密监测血磷、钾、镁、硫胺素。

九、PN 撤离与过渡策略

1. 当 EN 可以稳定达到总目标能量≥60‑70%，逐步减量 PN；
2. 逐步降低 PN 剂量，不要突然骤停；平稳过渡至全肠内营养，之后停用 PN；
3. 一旦胃肠道功能改善，PN 是 “桥梁”，而不是长期固定方案。

十、本 2026 版共识核心更新要点

1. 进一步明确不提倡重症早期一律使用肠外营养；区分营养风险分层决定启动时机，纠正 “入院即上 PN”。
2. 细化TPN 与补充性 SPN 的启动阈值，把 EN 达到目标 60% 作为关键判定节点。
3. 强化蛋白质优先理念，上调重症蛋白供给目标；不推荐常规静脉大剂量谷氨酰胺。
4. 明确 ECMO、CRRT 特殊人群 PN 实施细节，脂肪乳给药路径、监测要求。
5. 强调全合一为首选；区分多腔袋与个体化院内配方的适用人群。
6. 突出再喂养综合征的预防识别；强调尽早向肠内过渡，缩短 PN 疗程。
7. 强调药师参与处方审核、PIVAS 规范化配制的质量控制。