中国骨代谢异常相关疼痛病诊疗指南（2026 版）

发布：中国老年保健协会疼痛病学分会、《中国骨代谢异常相关疼痛病诊疗指南》制订专家组；发表期刊：中华疼痛学杂志，2026，22 (4)医脉通。 定位：国内首部把骨代谢紊乱作为疼痛核心驱动因素的多学科临床指南；共 25 条推荐意见；整合疼痛科、骨科、内分泌科、老年科、康复科；仅供临床学习，不能替代临床决策医脉通。

一、定义与发病机制

骨代谢异常相关疼痛病：以成骨‑破骨细胞失衡、骨微环境紊乱为核心病理，以骨骼、骨关节慢性疼痛为主诉的一大类疾病群；疼痛不单来自骨折，还包括骨重塑紊乱、骨内压升高、骨‑神经‑免疫交互、外周‑中枢痛觉敏化共同介导医脉通。

纳入疾病谱系：

1. 骨质疏松症（原发性、继发性、糖皮质激素诱导），含脆性骨折急性期与慢性骨痛；
2. 骨关节炎（骨重塑异常亚型）；
3. 畸形性骨炎（Paget 骨病）；
4. 肿瘤相关骨代谢性骨痛；
5. 代谢‑内分泌相关骨痛（甲旁亢、肾性骨病、氟骨症等）中华医学知...。

核心机制框架（指南强推荐）：骨重塑失衡→骨微结构 / 力学破坏 + 骨内神经激活 + 神经‑免疫交互 + 中枢痛敏化，形成「疼痛‑制动失用‑骨量进一步丢失‑疼痛加重」恶性循环医脉通。

二、临床诊断流程

诊断原则：疼痛评估 + 骨代谢评估 + 影像学 + 鉴别诊断四步走，不能只看骨密度，重视骨转换标志物。

1. 临床问诊与查体

1）疼痛特征：部位（腰背、胸肋、髋、全身骨痛）、性质（酸痛、隐痛、静息痛、负重加重痛）、昼夜特点、诱发缓解因素；区分急性骨折痛与慢性持续性骨痛； 2）高危因素：年龄、绝经、糖皮质激素、既往脆性骨折史、跌倒史、肾病、内分泌疾病、肿瘤、长期饮酒吸烟； 3）体格检查：脊柱压痛叩击痛、身高缩短、脊柱畸形、关节体征、肌力、步态。

2. 实验室检查（指南推荐组合）

1）基础生化：血钙、血磷、碱性磷酸酶、肾功能； 2）骨转换标志物必选：

• 骨吸收：β‑CTX（Ⅰ 型胶原交联 C‑末端肽）
• 骨形成：PINP（Ⅰ 型原胶原 N‑端前肽）

指南明确：骨转换标志物用于判断骨代谢分型、指导选药、监测疗效；不可单独作为确诊依据中华医学知...。 3）按需加做：25‑(OH) D、甲状旁腺激素 PTH；怀疑肿瘤 / 浆细胞病加做血清蛋白电泳、游离轻链。

3. 影像学评估

1）DXA 双能 X 线骨密度（腰椎 + 髋部）；T‑score 判定骨量减少 / 骨质疏松； 2）X 线：排查椎体压缩骨折、骨骼畸形、Paget 骨病、骨关节退变；X 线对早期骨代谢改变敏感度低； 3）CT/MRI：怀疑新鲜椎体骨折、骨水肿、肿瘤、骨髓病变；MRI 识别骨水肿，区分新鲜 / 陈旧压缩骨折； 4）TBS（骨小梁评分）：DXA 骨密度正常但高度怀疑骨脆性损伤时补充，评估骨微结构质量。

4. 诊断分型

1）高转换型：β‑CTX、PINP 均明显升高；破骨成骨均活跃；多见于绝经早期、Paget 骨病、急性脆性骨折后； 2）低转换型：骨转换标志物偏低；老年衰弱、肾性骨病多见。

5. 鉴别诊断

必须排除：椎间盘源性腰背痛、肌筋膜痛、风湿免疫关节炎、感染、骨转移瘤、浆细胞病、内脏牵涉痛。

三、总体治疗原则（指南核心）

双靶治疗：①纠正骨代谢紊乱（治本）；②控制疼痛与痛觉敏化（治标）；同时配合康复、防跌倒、心理干预，阻断恶性循环中华医学知...。 禁止单纯只使用止痛药而不处理骨代谢基础病因。

四、药物治疗方案

1. 基础骨健康（所有患者通用）

• 钙剂：元素钙 1000‑1200 mg/d（含膳食）；
• 维生素 D：800‑1000 IU/d，纠正维生素 D 缺乏；定期监测 25‑OH‑D 水平。

2. 调节骨代谢的病因治疗（针对骨重塑）

抗骨吸收类（高转换优先）

1）双膦酸盐：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠；抑制破骨；适合骨质疏松伴骨痛；关注胃肠道、急性期流感样反应、下颌骨坏死风险。 2）地舒单抗：RANKL 抑制剂；肾功能不全也可选用；每 6 个月皮下注射。 3）降钙素：短期（2‑4 周）用于急性骨质疏松骨折骨痛，快速缓解骨痛；不建议长期连续使用。

促骨形成类

特立帕肽、阿巴洛肽：严重骨质疏松、多发脆性骨折、骨痛顽固；疗程限制；禁忌肿瘤高风险人群。

双重作用药物

罗莫索珠单抗：抗骨吸收同时轻度促骨形成；绝经后高危骨质疏松。

3. 疼痛对症药物（阶梯镇痛）

1）轻中度疼痛：对乙酰氨基酚优先；谨慎短期使用 NSAIDs，重视胃肠道、心肾风险，不建议长期连续服用 NSAIDs 治疗骨代谢性慢性骨痛。 2）合并神经敏化、烧灼样骨痛：可选用普瑞巴林、加巴喷丁，针对中枢‑外周痛敏。 3）三环类抗抑郁药：合并慢性疼痛‑睡眠‑情绪障碍，小剂量滴定。 4）阿片类：仅其他方案无效的难治重症短期使用，不作为常规首选。

指南提醒：镇痛药仅对症；不能替代骨代谢病因治疗。

4. 介入与微创治疗

1）椎体强化（PVP/PKP）：严格限定新鲜有症状椎体压缩骨折，保守治疗效果差者；不用于陈旧骨折、单纯慢性骨质疏松骨痛；充分告知骨水泥渗漏等风险。 2）疼痛科介入：神经阻滞、射频等，用于合并明显神经根、躯体神经敏化。

五、非药物与康复管理（25 条推荐意见重点）

证据等级 A，强推荐：康复是全病程核心环节医脉通。 1）急性期（新鲜骨折、剧烈骨痛）：适度保护、短期支具，避免长期绝对卧床，防止失用进一步加重骨丢失； 2）恢复期：个体化抗阻训练、平衡训练、核心肌力训练；改善骨微环境、肌肉保护骨骼； 3）防跌倒干预：居家环境改造、助行器具； 4）物理治疗：脉冲电磁场、低频超声等辅助； 5）心理评估：慢性骨痛常合并焦虑抑郁，必要时心理干预。

六、不同临床场景分层管理

场景 1：骨质疏松伴脆性椎体新鲜骨折

• 急性期：短期降钙素镇痛；尽早启动抗骨质疏松药物；优先抗骨吸收或促形成；评估是否需要椎体强化；尽早康复，避免久卧。

场景 2：骨量减少、DXA 尚可，但持续骨痛、骨转换标志物升高

• 排除其他病因；生活方式 + 钙 D；密切随访骨密度与骨转换标志物；必要时启动抗骨吸收药物。

场景 3：Paget 骨病（畸形性骨炎）

• 高骨转换、骨痛；首选双膦酸盐；密切监测 ALP。

场景 4：继发性骨代谢疼痛（糖皮质激素、肾病、甲旁亢）

• 优先处理原发病；同步骨保护治疗。

七、随访监测

1）疼痛：VAS 评分、功能状态定期评估； 2）骨转换标志物：用药后 3‑6 个月复查，判断药物应答； 3）DXA 骨密度：每 1‑2 年复查； 4）警惕新发骨折信号：突发加重骨痛、身高下降，及时影像排查。

八、指南 2026 版核心更新要点

1. 新概念：提出骨代谢异常相关疼痛病疾病群，强调疼痛不只是骨折结果，骨重塑紊乱本身即可致痛；打破 “只有骨折才痛” 的传统认知医脉通。
2. 把骨转换生化标志物提升至常规诊断评估地位，区分高 / 低转换亚型指导选药。
3. 明确反对只给止痛药不处理骨代谢病因；强调病因治疗 + 镇痛 + 康复三位一体。
4. 严格限定椎体强化手术适应症，反对滥用于普通慢性骨痛。
5. 将康复防跌倒列为全程强推荐，强调避免长期卧床的危害。
6. 多学科协作路径：疼痛科‑内分泌‑骨科‑老年医学‑康复科联合管理。
7. 覆盖多种代谢性骨病谱系，不只局限于骨质疏松。