NCCN 临床实践指南：慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤 CLL/SLL（2027.V2）要点

适用：成人 CLL/SLL；核心主线：先评估指征、预后分子分层；靶向治疗为主体，化疗免疫治疗退居次要；MRD 指导限时治疗；重点更新非共价 BTK 抑制剂、CAR-T、Richter 转化管理 核心预后标志物（基线必须检测）：IGHV 突变状态、TP53 突变 /del (17p)、del (11q)、del (13q)、+12；CLL-IPI 用于综合风险分层

一、诊断与分期、启动治疗指征（强推荐）

诊断标准（沿用 iwCLL）

• CLL：外周血克隆 B 淋巴细胞≥5×10⁹/L，免疫表型 CD5⁺CD19⁺CD23⁺，轻链限制性；持续≥3 个月
• SLL：组织病理确诊，外周血克隆 B 细胞＜5×10⁹/L，淋巴结 / 脾受累，免疫表型同 CLL

鉴别：套细胞淋巴瘤、毛白、边缘区淋巴瘤；SLL 必须组织活检，不可仅依靠流式

Rai / Binet 分期

分期不是启动治疗的唯一标准；无症状早期 CLL（Rai 0~II、Binet A）一律不治疗，仅观察等待（Watch & Wait）

✅ 启动治疗指征（必须满足其一）

1. 进行性骨髓衰竭：Hb 下降、血小板进行性减低
2. 巨大 / 进行性增大淋巴结、巨大脾脏伴症状
3. B 症状：持续发热、盗汗、6 个月体重下降＞10%
4. 自身免疫性血细胞减少（AIHA/ITP），激素效果差
5. 反复严重感染
6. 症状性高白细胞（WBC＞200×10⁹/L 伴白细胞淤滞）

2027.V2 强调：单纯淋巴细胞升高、单纯淋巴结大而无症状，不作为治疗启动指征

二、基线评估（治疗前全套）

1. 血常规、网织红、Coombs、生化、LDH、β2 微球蛋白
2. 免疫分型；FISH（del17p、del11q、del13q、+12）+TP53 NGS、IGHV 突变检测（必做）
3. 影像学：有症状 / 晚期 / 怀疑转化：颈胸腹盆腔 CT；PET-CT不常规用于初诊 CLL，仅怀疑 Richter 转化时
4. 免疫球蛋白定量；疫苗评估；感染筛查（HBV 等）
5. 心脏评估：BTK 抑制剂用药前心血管风险评估（房颤、高血压、血栓史）
6. MRD 检测方法预先确认：流式或 NGS，灵敏度≥10⁻⁴；治疗中每 3–6 个月评估 MRD

三、初治一线治疗分层（指南核心，按 TP53/IGHV、年龄 / 合并症）

原则：del (17p)/TP53 突变，不推荐传统化疗免疫治疗；分「fit（体能好）」、「unfit（合并症多 / 老年）」

1. del (17p) / TP53 突变（无论 fit/unfit，1 类优先推荐）

• 一线首选：共价 BTKi（阿卡替尼 Acalabrutinib / 泽布替尼 Zanubrutinib / 伊布替尼 Ibrutinib）持续口服
• 备选：维奈克拉 + 奥妥珠单抗（Venetoclax+Obinutuzumab，限时固定疗程，MRD 指导停药）
• 强烈鼓励临床试验；异基因移植仅作为备选挽救手段

2. 无 del (17p)/TP53 异常

Fit 患者（年轻、合并症少）

• 优先方案（1 类）： ① BTKi 单药持续治疗（阿卡替尼 / 泽布替尼优选；伊布替尼次选） ② 维奈克拉 + 奥妥珠单抗（固定限时疗程，uMRD 后可停药）
• 条件备选：FCR（氟达拉滨 + 环磷酰胺 + 利妥昔单抗）仅限 IGHV 突变、单纯 del13q 低危人群；2027 指南不再作为首选

Unfit / 老年、合并多基础病

• 首选：维奈克拉 + 奥妥珠单抗（限时疗程）；或 BTKi 持续单药
• 备选：苯丁酸氮芥 + 奥妥珠单抗（降级选择）

2027.V2 重点更新：

1. 泽布替尼地位提升；优先推荐阿卡替尼 / 泽布替尼，优于伊布替尼（心血管不良事件更少）
2. 维奈克拉 + 奥妥珠的限时治疗策略进一步强化；达到外周血 uMRD 后，可完成固定疗程停药，无需终身服药
3. FCR 仅限极低危、IGHV 突变年轻患者，不再推荐给 IGHV 未突变人群

四、复发 / 难治 CLL/SLL（R/R CLL）【2027.V2 最大更新板块】

分层依据：既往是否用过 BTKi、是否用过 BCL2 抑制剂（维奈克拉）、有无 TP53 异常

1. 既往仅 BTKi 暴露（共价 BTKi 失败：不耐受或进展）
   • 首选：Pirtobrutinib（匹妥布替尼，非共价 BTK 抑制剂，1 类推荐）；或者维奈克拉 + CD20 单抗
2. 既往 BTKi + 维奈克拉双重耐药（双耐药，最难治人群）
   • 新增：Lisocabtagene maraleucel（CD19 CAR-T）纳入推荐（2A 类）
   • 备选：临床试验、异基因造血干细胞移植、Pirtobrutinib（部分人群）
3. 既往使用维奈克拉方案后复发，未用 BTKi：BTKi（阿卡替尼 / 泽布替尼）
4. PI3K 抑制剂（idelalisib 等）降级，仅作为后线备选，不优先使用，警惕感染 / 免疫毒性

重点：Pirtobrutinib 对 BTK C481S 突变有效，是共价 BTKi 耐药后的核心药物；2027.V2 进一步扩大其推荐层级。

五、MRD 在 CLL 中的应用（2027 强化）

• uMRD 定义：外周血 / 骨髓 CLL 细胞＜10⁻⁴
• 维奈克拉联合 CD20 单抗方案：MRD 是停药决策关键依据；达到持续 uMRD 可以完成限时治疗而停药
• BTKi 单药：即使达到 uMRD，仍需持续服药，不建议单纯依靠 MRD 停药
• 注意：CD20 单抗停用 3 个月内，外周血 B 细胞耗竭可造成假阴性 uMRD，判读需要结合骨髓 MRD

六、Richter 转化（RT，CLL 转为 DLBCL，重点独立章节）

1. 怀疑转化：PET-CT + 组织活检；分子检测判断克隆同源性（CLL 同源克隆 vs 新发淋巴瘤）
2. 同源 Richter 转化：预后差；一线优先临床试验；可选 R-CHOP；达缓解后评估异基因移植或 CAR-T
3. 非同源（新发 DLBCL）：按原发 DLBCL 标准方案 R-CHOP 治疗，预后更好

2027 更新：Liso-cel CAR-T 用于复发 Richter 转化（2A 类）

七、支持治疗与毒性监测

1. 感染预防：CLL 固有免疫缺陷；治疗前完成疫苗（灭活疫苗优先；活疫苗禁用）；BTKi / 维奈克拉期间预防疱疹；低 IgG 伴反复感染可 IVIG 替代
2. BTK 抑制剂毒性管理
   • 房颤：基线心脏评估；监测心率；抗凝个体化评估（出血风险权衡）
   • 出血风险：术前停药管理；避免联用抗血小板 / 抗凝时出血风险评估
   • 高血压、血脂、心律失常长期随访
3. 维奈克拉 TLS 肿瘤溶解综合征：用药前水化、降尿酸；阶梯爬坡剂量；住院监测第一周期爬坡阶段；肾功能不全高危人群重点监护
4. 自身免疫性溶血 / ITP：优先激素；难治者考虑利妥昔单抗，后续再评估 CLL 抗肿瘤治疗

八、移植与细胞治疗

1. 异基因 HSCT：不再一线常规；用于 TP53 异常、多重靶向药后复发、Richter 转化获得缓解后的巩固；年轻 fit 患者评估
2. CAR-T（Lisocabtagene maraleucel）：仅限 BTKi+BCL2 抑制剂双耐药的 R/R CLL；以及复发 Richter 转化，非一线

九、2027.V2 对比 2026.V2 关键改动汇总

1. Pirtobrutinib（匹妥布替尼）推荐等级上调，共价 BTK 耐药首选；
2. Lisocabtagene maraleucel CAR-T 正式纳入双耐药 CLL 及复发 Richter 转化推荐（2A）；
3. BTKi 家族内部优选顺序调整：阿卡替尼、泽布替尼优先于伊布替尼，心血管风险考量权重提高；
4. MRD 解读增加 “CD20 单抗导致外周血假 uMRD” 的提醒，骨髓 MRD 权重提升；
5. FCR 方案进一步限缩，仅适合 IGHV 突变低危年轻患者；
6. Richter 转化增加克隆同源性检测指导方案选择；
7. PI3K 抑制剂继续后移，不作为常规推荐。

十、证据类别说明（NCCN 分类）

• 1 类：高级证据，NCCN 一致强烈推荐
• 2A：较低级别证据，NCCN 一致推荐
• 2B：较低证据，专家组部分推荐
• 3 类：存在重大争议

⚠️免责声明：本为 NCCN 2027.V2 指南人工提炼摘要，不能替代原文，不能直接作为国内临床处方依据；国内需结合 CSCO 指南、药品国内获批适应症、医保、患者个体情况决策。