2026 EBMT/ISCT/JACIE 共识建议：严重自身免疫病 CAR‑T 细胞治疗（更新版）

原文发表：The Lancet Rheumatology，2026‑10‑05；由 EBMT、ISCT、JACIE 联合制定，EULAR、ECTRIMS 专家参与；更新替代 2024 首版共识EBMT 定位：不是正式指南，是国际多学科专家共识；适用：严重、多线难治自身免疫病（AID）的自体 CAR‑T，以 CD19 CAR‑T 为主；覆盖风湿、神经、血液、儿科；优先推荐临床试验内使用；非肿瘤场景，安全性阈值显著高于肿瘤 CAR‑T。 核心原则：AID 患者器官损伤、长期免疫抑制基础，获益风险评估比血液肿瘤 CAR‑T 更严格；必须在JACIE/FACT 免疫效应细胞认证中心开展；必须多学科 MDT（自身免疫专科 + 细胞治疗 / 血液科）共同决策并书面记录EBMT

一、患者选择（核心准入标准）

纳入前提（全部满足）

1. 确诊自身免疫病，经充分标准一线 / 二线治疗（含生物制剂）后仍活动 / 进展；器官进行性损伤，无其他常规可选方案。
2. 疾病机制以病理性 B 细胞 / 自身抗体驱动（CD19 CAR‑T 最匹配）。
3. 充分评估器官储备：心、肺、肝、肾无终末期不可逆衰竭；无活动性感染（HBV、HCV、HIV、活动性结核 / 真菌）；感染必须先根治。
4. 育龄期：妊娠排除；生育力咨询，建议治疗前生育力保存。
5. 患者充分知情：长期数据有限、远期未知风险、B 细胞再生后疾病复发可能性、感染风险。

优先考虑病种（证据等级分层）

✅ 证据相对充分（优先入临床试验）

• 系统性红斑狼疮 SLE
• 系统性硬化症 SSc
• 特发性炎症性肌病 IIM
• 重症肌无力 MG
• 视神经脊髓炎谱系疾病 NMOSD
• 难治性自身免疫性血细胞减少（AIHA、ITP）

⚠️ 证据有限，仅可在临床试验

• 干燥综合征、血管炎、类风湿关节炎等；不建议常规临床使用。

❌ 不推荐

• 非 B 细胞主导的自身免疫病；仅轻度疾病、常规治疗可控；活动性严重感染；终末期器官衰竭。

共识强调：AID CAR‑T 现阶段首选临床试验；只有无试验可入时，才在 MDT 书面同意下作为同情使用，不能作为标准常规疗法。

二、治疗前基线评估（MDT 全套）

1. 疾病活动度评分（SLEDAI、Medsger、MGFA、EDSS 等）+ 器官损伤基线影像 / 功能评估
2. 免疫：自身抗体谱、免疫球蛋白定量、淋巴细胞亚群、疫苗状态；补体
3. 脏器：心脏（心超 + 肌钙蛋白 / BNP）、肺功能 / HRCT、肾功能、肝功能
4. 感染筛查：HBsAg/anti‑HBs、HBV DNA、HCV、HIV、T‑SPOT、真菌筛查；有 HBsAg 阳性，CAR‑T 期间必须抗病毒预防
5. 疫苗：活疫苗 CAR‑T 前至少 4 周完成；CAR‑T 后暂停活疫苗，B 细胞重建后再评估
6. 既往免疫抑制剂桥接：采集白细胞前，尽量减低免疫抑制强度，保证 T 细胞质量；但要避免疾病爆发

三、白细胞采集、CAR‑T 产品与清淋预处理（lymphodepletion）

1. 产品：当前仅自体 CD19 CAR‑T有可用临床数据；异体 CAR‑T、BCMA CAR‑T 用于 AID仅限临床试验。
2. 单采：目标足量 T 细胞；注意长期免疫抑制患者 T 细胞储备可能差，采集失败风险高于肿瘤患者。
3. 清淋（Lymphodepletion）
   • 首选：氟达拉滨 + 环磷酰胺（Flu/Cy），沿用 AID CAR‑T 经典方案；但个体化减量，AID 患者造血储备弱，更容易出现长期血细胞减少。
   • 不推荐高强度清淋（肿瘤 CAR‑T 高剂量方案照搬）。
   • 清淋期间密切监测脏器毒性；基线器官功能差者可考虑减低强度或备选方案。

更新要点（对比 2024 版）：增加清淋方案个体化剂量调整建议，警惕持久中性粒细胞减少、低丙种球蛋白。

四、毒性管理（AID CAR‑T 和肿瘤 CAR‑T 最大差异点）

共识重点：AID 患者基线器官损伤，低级别 CRS 也可能诱发器官失代偿；ICANS 发生率低于淋巴瘤，但仍可发生。

1. 细胞因子释放综合征 CRS
   • 分级参照 ASTCT；AID 不推荐肿瘤那种激进早期托珠单抗，需要平衡：控制细胞因子 vs 保留免疫重置效应。
   • 轻度 CRS：支持治疗；中重度：托珠单抗；难治重症：糖皮质激素。
   • 预警：SSc、重症肌无力、肺受累患者，CRS 易诱发心肺衰竭，需提前 ICU 预案。
2. 免疫效应细胞相关神经毒性 ICANS
   • 发生率低于淋巴瘤 CAR‑T；出现神经症状立即评估，排除感染 / 代谢 / 自身免疫脑病。
3. B 细胞耗竭、低丙种球蛋白血症、感染（最常见远期风险）
   • 持续 B 细胞缺如期，IVIG 替代治疗：IgG＜5g/L 或反复严重感染时使用（条件推荐）
   • 细菌、病毒（疱疹、HBV 再激活）、真菌预防；粒细胞减少按指南抗感染。
4. 其他特有风险
   • 自身免疫反弹（B 细胞重建后复发）；
   • 新发自身免疫（CAR‑T 后新的自身抗体 / 新自身免疫病）；
   • 持久血细胞减少（清淋相关）。

更新 2026 新增：建立毒性风险基线预测模型；将器官纤维化（如 SSc 肺纤维化）列为重症毒性高危因素。

五、输注后监测与随访路径（长期，至少 5 年）

早期（0–90 天，住院 / 密切门诊）

• CAR‑T 扩增动力学、淋巴细胞亚群、B 细胞计数、IgG、自身抗体、疾病活动评分；血常规、生化、感染监测；CRS/ICANS 监测。

AID CD19 CAR‑T：CAR‑T 细胞通常1–3 个月内逐渐消失，不同于肿瘤 CAR‑T 长期持续；但 B 细胞耗竭可维持数月到数年。

中期（3–24 个月）

每 3 个月：疾病活动度、器官功能、免疫球蛋白、B 细胞重建、自身抗体。 B 细胞重建≠必然复发，很多患者重建后仍维持缓解（共识重点机制提示）。

长期随访（2–5 年 +）

每年：器官损伤进展评估；筛查迟发感染、迟发自身免疫、恶性肿瘤风险；登记库上报（强烈推荐入 EBMT 登记库）。

六、疗效评估、复发处理

1. 疗效终点：疾病活动度下降、器官损伤稳定 / 改善、激素 / 免疫减停；不仅仅看自身抗体转阴。
2. 复发分层
   • 早期复发（B 细胞尚未恢复）：重新评估，不常规立即二次 CAR‑T；优先免疫抑制 / 生物制剂；二次 CAR‑T 仅在临床试验评估。
   • B 细胞重建后复发：可考虑标准挽救免疫治疗；再次 CAR‑T 证据不足。

2026 更新：区分 “血清学复发（仅抗体阳性，临床无活动）”vs “临床复发”，血清学复发不代表需要立刻干预。

七、儿科人群特别章节（新增重点扩展）

• 适用：儿童 / 青少年严重难治自身免疫病，同成人准入原则，MDT 必须含儿科风湿 / 神经专科。
• 注意：生长发育、青春期、生育力保护；儿童器官储备、耐受清淋方案和成人不同；长期免疫监测，疫苗规划。
• 严格限制：仅临床试验，非试验场景极少同情使用。

八、机构资质与质量要求（JACIE 核心）

1. 必须 JACIE/FACT 免疫效应细胞认证中心；具备 CAR‑T 毒性急救、ICU 支持、细胞产品质控。
2. 强制 MDT 团队：自身免疫专科 + 细胞治疗 / 血液科 + 药房、细胞实验室、感染、ICU。
3. 所有病例登记入 EBMT AID CAR‑T 登记库（强推荐），用于真实世界数据积累。

九、2026 更新 vs 2024 原版的关键改动

1. 扩大病种讨论，专门增加儿科独立章节；
2. 细化清淋方案个体化减量，强调避免照搬肿瘤 CAR‑T 高强度方案；
3. 明确区分血清学复发与临床复发，避免过度干预；
4. 强调 SSc 等纤维化疾病，CRS 极易诱发器官衰竭，提前风险分层；
5. 明确：B 细胞重建后持续缓解是真实存在现象，机制独立于 CAR‑T 持续存在；
6. 强化登记库上报要求，长期随访延长至≥5 年；
7. 重申：不是标准治疗，优先临床试验；同情使用必须完整 MDT 书面记录。

十、核心推荐分级说明

• 强推荐：MDT 评估、JACIE 认证中心、优先临床试验、活动性感染排除、长期随访登记
• 条件推荐：Flu/Cy 清淋、低 IgG 时 IVIG、中重度 CRS 托珠单抗；二次 CAR‑T 仅试验内评估
• 不推荐：常规临床用于证据不足病种；照搬肿瘤高强度清淋；轻度 AID 使用 CAR‑T

⚠️ 免责声明：为 2026 EBMT/ISCT/JACIE 共识要点提炼，不能替代原文，不能作为独立临床诊疗依据；所有病例必须 MDT、充分知情，结合当地法规、产品可及性决策。