中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第 2 版）》

妊娠期甲状腺毒症诊治要点（精简权威解读）

一、定义与分类

1. 妊娠期甲状腺毒症
    
   • 妊娠早期TSH ＜妊娠期参考值下限，且FT4/TT4 升高。
    
2. 两大类关键鉴别（核心）
    
   • 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）
     • 占妊娠甲亢的 60%～80%
     • 与 hCG 升高 相关，多见于妊娠剧吐
     • 多在 孕 14～18 周自行缓解
      
   • Graves 病（GD）
     • 自身免疫性，TRAb 明显升高
     • 不会自行缓解，需规范抗甲状腺药物（ATD）治疗
      
    

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二、诊断要点

1. 必查项目
   • TSH、FT4（或 TT4）、TRAb（重要鉴别点）、TPOAb
    
2. GTT 诊断
   • 孕早期出现、无甲状腺自身抗体 / TRAb 阴性
   • 伴妊娠剧吐，孕中期自行缓解
    
3. Graves 病诊断
   • TRAb 阳性
   • 甲状腺血流丰富、有突眼 / 甲状腺肿大
   • 症状持续不缓解，甚至加重
    

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三、妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）处理原则

1. 不推荐使用 ATD（甲巯咪唑 / 丙硫氧嘧啶）
2. 主要治疗
   • 补液、纠正电解质紊乱、止吐、营养支持
   • 对症治疗妊娠剧吐
    
3. 监测
   • 每 1～2 周复查甲状腺功能
   • 多数 孕 16～20 周恢复正常
    

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四、Graves 病妊娠期治疗核心要点

1. 药物选择（最关键）

• 孕早期（T1，≤12 周）：首选 PTU（丙硫氧嘧啶）
  • 避免 MMI（甲巯咪唑）致胎儿发育异常风险
   
• 孕中晚期（T2/T3）：可转换为 MMI
  • 减少 PTU 肝损伤风险
   
• 原则：尽量单药、最小有效剂量

2. 控制目标

• FT4 维持在 妊娠期参考范围上限或轻度升高
• 不追求 TSH 正常，避免过度治疗导致胎儿甲减
• 目标：FT4 正常或轻度升高，TSH 轻度抑制即可

3. 起始剂量

• PTU：50～100 mg，每 8 小时一次
• MMI：10～20 mg / 日
• 甲功正常后尽快减量，维持最小有效剂量

4. TRAb 监测

• 所有 GD 孕妇在孕 18～22 周查 TRAb
• TRAb 升高 3 倍以上 → 胎儿甲亢风险显著增加
• 阳性者 孕 30～34 周复查

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五、胎儿与新生儿管理

1. 胎儿甲亢线索
   • 胎儿心动过速（＞160 次 / 分）
   • 胎儿甲状腺肿、生长受限、心衰
    
2. 新生儿必查
   • 出生后查 TSH、FT4
   • 母亲 TRAb 高者，需监测至产后数日，警惕迟发性甲亢 / 甲减
    

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六、哺乳期甲状腺毒症治疗

1. MMI 为哺乳期首选
2. 剂量建议：MMI ≤ 20 mg / 日 对婴儿安全
3. PTU 作为二线（肝毒性风险）
4. 建议服药后间隔 3～4 小时再哺乳

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七、手术治疗

• 仅用于：
  • ATD 过敏 / 严重不良反应
  • 无法控制的重症甲亢
   
• 时机：孕中期（16～24 周） 相对安全
• 孕早期、孕晚期尽量避免手术

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八、核心要点速记

1. 先分清 GTT 还是 GD：TRAb 是金标准
2. GTT 不用抗甲亢药，只对症补液
3. 孕早期必用 PTU，中晚期可换 MMI
4. 控制 FT4 接近上限即可，不强求 TSH 正常
5. 孕 18～22 周必查 TRAb，评估胎儿风险
6. 哺乳首选 MMI，小剂量安全