2019 年 SMFM《妊娠和产褥期脓毒症管理指南》核心解读

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一、核心背景与定位

• 地位：脓毒症是孕产妇死亡重要可预防原因，美国发生率4–10/10000，英国约 **25%** 孕产妇死亡由脓毒症导致，**63%** 因诊治延误。
• 核心原则：立即启动、快速评估、精准干预、产科与重症协同，不将 “脓毒症” 作为立即分娩的唯一指征。

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二、7 条核心推荐（GRADE 分级）

1. 急症定位（1B）

• 脓毒症 / 感染性休克为医疗急症，立即启动复苏与治疗，不得等待检查结果。

2. 诊断标准（1B）

• 存在感染证据 + 不明原因器官功能损伤，无论是否发热，均应考虑脓毒症。
• 妊娠期生理改变（心率↑、WBC↑、呼吸↑）易掩盖早期表现，需警惕无发热型脓毒症。

3. 抗生素使用（1B）

• 怀疑脓毒症即启动经验性广谱抗生素，目标 1 小时内给药（强推荐）。
• 方案：覆盖革兰氏阳性 / 阴性 + 厌氧菌（如哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟 + 甲硝唑）；产褥期需覆盖B 族链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌。
• 培养结果回报后尽快降阶梯，疗程 7–14 天，依感染源与临床反应调整。

4. 病原学与源控制（1C）

• 立即留取血、尿、呼吸道、伤口 / 宫腔分泌物培养 +血清乳酸（≥2 mmol/L 提示组织低灌注）。
• 早期源控制：脓肿引流、宫腔积脓清宫、坏死组织切除、感染子宫切除，越快越好。

5. 液体复苏（1C）

• 低血压 / 组织低灌注者，30 分钟内快速输注晶体液 1–2 L（首选生理盐水 / 乳酸林格）。
• 目标：平均动脉压（MAP）≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/(kg・h)、乳酸下降。
• 避免过量液体导致肺水肿、心衰，必要时联合血管活性药物。

6. 血管活性药物（1C）

• 液体复苏后仍低血压 / 低灌注：去甲肾上腺素为一线首选（0.05–0.4 μg/(kg・min)），维持 MAP≥65 mmHg。
• 二线：血管加压素、多巴胺；避免单用肾上腺素。

7. 分娩决策（1B）

• 不推荐仅因脓毒症立即分娩，分娩时机由产科指征决定（胎儿窘迫、胎盘早剥、严重宫内感染、母体循环衰竭）。
• 孕周 < 24 周：母体生命优先，必要时紧急终止妊娠；≥24 周：评估母胎耐受，尽量延长孕周至肺成熟。

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三、妊娠期特殊病理生理与监测要点

1. 生理改变对诊断的干扰

• 心率：正常80–100 次 / 分，>110 次 / 分需警惕；
• WBC：孕期5–15×10⁹/L，产褥期可达25×10⁹/L，>30×10⁹/L或核左移提示感染；
• 呼吸：15–20 次 / 分，>24 次 / 分或低氧需警惕 ARDS。

2. 核心监测指标

• 生命体征：每 15–30 分钟监测 BP、HR、RR、SpO₂、体温；
• 灌注：尿量、乳酸、碱剩余、皮肤温度、意识；
• 实验室：血常规、CRP/PCT、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气；
• 胎儿：持续胎心监护（CST/OCT），评估宫内安危。

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四、常见感染源与处理

1. 产褥期感染（最常见）

• 子宫内膜炎 / 子宫肌炎：清宫 + 广谱抗生素，无效者考虑子宫切除；
• 切口感染 / 蜂窝织炎：清创引流 + 抗生素；
• 尿路感染：尿培养 + 敏感抗生素，警惕肾盂肾炎。

2. 妊娠期感染

• 肺炎 / 流感：抗病毒 + 抗生素，呼吸支持；
• 胆囊炎 / 阑尾炎：尽早手术，避免穿孔；
• 绒毛膜羊膜炎：宫内感染，尽快分娩 + 抗生素。

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五、多学科协作（MDT）

• 组建产科 + ICU + 感染科 + 麻醉科团队，共同制定复苏、抗生素、源控制与分娩方案。
• 重症者立即转入 ICU，保障呼吸、循环、肾功能支持。

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六、关键要点速记

1. 急症意识：感染 + 器官损伤 = 脓毒症，立即启动，不等待。
2. 1 小时抗生素：广谱覆盖，1 小时内给药是核心。
3. 液体 + 血管活性：晶体 1–2 L 快速复苏，去甲肾上腺素一线。
4. 源控制优先：引流 / 清宫 / 切除，越快越好。
5. 分娩不盲目：仅产科指征决定分娩，不常规立即剖宫产。
6. 胎儿监测：持续胎心监护，平衡母胎安全。

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七、临床救治流程（简化）

1. 识别：感染 + 器官损伤 / 乳酸≥2 mmol/L → 启动脓毒症救治。
2. 0–1 小时：留培养 + 乳酸→1 小时内广谱抗生素→快速晶体 1–2 L→监测 MAP / 尿量 / 乳酸。
3. 1–6 小时：液体无效→去甲肾上腺素→评估源控制（引流 / 清宫）→MDT 讨论分娩时机。
4. 后续：降阶梯抗生素、器官支持、胎儿监测、产后随访。