《机器人胃癌手术热点问题专家共识（2025 版）》要点摘读

编制：中国抗癌协会胃癌专业委员会，发表《中华消化外科杂志》2025‑12；围绕13 个热点临床问题，聚焦机器人胃癌根治术，对比腹腔镜，规范适应证、穿刺布局、淋巴结清扫、腔内消化道重建、ICG 应用、学习曲线、卫生经济学、国产机器人应用；核心观点：机器人不改变胃癌根治肿瘤学原则，D2 根治、R0 切除标准同开放 / 腹腔镜；优势在于狭小空间精细操作，无长期生存的高级别 RCT 证据证实优于腹腔镜中华消化外...。证据等级：ⅡC、Ⅲ，推荐等级 B。

一、适应证与禁忌证

适应证中华消化外...

1. Ⅰ‑Ⅱ 期胃癌，优先推荐；
2. Ⅲ 期胃癌，或新辅助后 MDT 评估可 R0 切除，仅限经验丰富中心开展；
3. 部分晚期姑息切除。

禁忌证中华消化外...

1. T4b，侵犯周围脏器难以联合切除；
2. 淋巴结融合包绕大血管；
3. 穿孔、大出血等急诊手术；
4. 严重腹腔广泛粘连。

不建议：把机器人用于晚期不可根治病例的非姑息手术。

二、穿刺孔布局、助手配合要点

1. 布局分传统多臂、单孔 + 1；无统一标准，根据体型、胃切除范围（远端 / 全胃）、器械平台调整。
2. 共识强调助手极其关键：负责穿刺建立、牵拉暴露、腔内吻合器击发、冲洗止血；机器人控制台术者无法直接握持器械，高质量助手是安全保障。
3. 肥胖、脾大、胰腺上区暴露困难病例，机器人操作优势更突出。

三、淋巴结清扫（D2 根治）

1. 肿瘤学原则与腹腔镜、开放完全一致，必须严格遵循 JGCA、CSCO 胃癌 D2 标准；清扫范围不因为机器平台改变。
2. 机器人优势：胰腺上区（7、8a、9、11p 组）狭小空间三维放大、震颤滤除，对肥胖、胰腺脂肪多患者，有利于该区域清扫。
3. 清扫顺序：推荐由外向内、由下向上；也可术者按习惯，不强制固定顺序。
4. 脾门 No.10 淋巴结：保留脾脏时，机器人有利于精细分离；但不扩大清扫指征。

ICG 荧光在机器人胃癌的应用

• 可用于淋巴结示踪、肿瘤边界判断；
• 注意假阳性，炎性淋巴结可显影；不能单凭荧光决定淋巴结取舍，需结合解剖。

四、消化道腔内重建（共识重点）

机器人优势集中体现在全胃切除腔内吻合，狭小膈下空间操作；远端胃可 BI、B‑Ⅱ、R‑Y；全胃优先 R‑Y 食管空肠吻合。

1. 远端胃切除
   • 腔内 Billroth‑Ⅰ：注意十二指肠残端安全；肥胖、十二指肠短，不强行 BI；
   • Billroth‑Ⅱ / Ｒ‑Y：用于残胃体积不足病例。
2. 全胃切除食管‑空肠 R‑Y
   • 机器人腔内食管空肠侧‑侧吻合，是相对优势场景；
   • 食管切缘必须保证安全，术中冰冻确认切缘阴性；
   • 严禁因追求 “全腔内” 而牺牲食管安全切缘。
3. 吻合器操作：切割闭合、击发多由助手完成；控制台仅做游离、暴露、对合；机械臂不能击发直线切割器。
4. 共识警示：全腔内重建有学习曲线，开展早期建议选择体型适中、腹腔条件好病例。

五、新辅助后机器人胃癌手术

1. 新辅助后 T3‑4、淋巴结阳性病例，仅高流量中心开展；组织水肿、纤维化，分离难度上升。
2. 不降低 R0、D2 标准；警惕胰腺、血管周围纤维化，损伤风险升高。
3. 不推荐基层医院常规开展新辅助后机器人胃癌。

六、术中难点与风险防控

1. 胃短血管、脾损伤：肥胖、脾上极粘连，机械臂力量反馈缺失，切忌暴力牵拉，避免脾撕裂。
2. 胰腺损伤：胰腺上区清扫，机械臂无触觉反馈，以解剖标志引导，不要依靠手感。
3. 出血处理：大血管出血，必要时快速转为腹腔镜或开放，不执着于机器人平台止血。

七、学习曲线与机构、术者准入（共识强推荐）中华消化外...

1. 术者前提：熟练掌握腹腔镜胃癌 D2 根治；再过渡机器人。
2. 学习曲线：远端胃大约 40‑60 例；全胃腔内重建需要更多病例积累。初期优先选择早期、体型适中病例，避开肥胖、新辅助、复杂全胃。
3. 机构条件：具备开放、腹腔镜胃癌手术兜底能力，可随时中转；完善培训体系。

八、卫生经济学、国产机器人

1. 短期：多数研究提示出血更少，术后恢复有一定优势；尚无高级别 RCT 证实机器人较腹腔镜改善远期生存、复发率中华医学期...。
2. 费用更高，需要充分告知患者；不强制优先选择机器人。
3. 国产机器人平台：在严格培训、质控前提下，可用于胃癌根治；需要积累更多真实世界数据。

九、中转指征

出现以下情况及时中转（转腹腔镜或开放）：

• 难以控制大出血；
• 严重致密粘连，解剖层次无法辨认；
• 肿瘤浸润范围超出预判，无法保证 R0 切除；
• 器械故障。

十、围手术期与 ERAS

机器人不改变 ERAS 管理原则；术前评估、营养、术后镇痛、早期进食同腹腔镜胃癌。

共识核心总结

1. 机器人只是操作平台，肿瘤根治标准与开放、腹腔镜完全等同，不能为追求微创而牺牲 R0、D2。
2. 优势主要体现在肥胖、胰腺上区清扫、全胃腔内食管‑空肠吻合等狭小空间精细操作。
3. 缺乏长期生存高级别证据；严格把握学习曲线，重视助手作用；充分告知费用获益比。

证据缺口

1. 机器人对比腹腔镜胃癌的大样本 RCT 长期生存数据；
2. 新辅助治疗后机器人胃癌手术最佳病例筛选；
3. ICG 示踪在胃癌淋巴结清扫标准化方案；
4. 国产机器人胃癌手术多中心真实世界长期结局。