2026 法国国家指南：阿片类药物的适当使用 — 镇痛、阿片类药物使用障碍和过量预防：第 1 部分

发布机构：法国国家卫生管理局 HAS，2026‑06；第 1 部分聚焦镇痛场景下阿片处方实践；第 2 部分为 OUD、过量伤害降低（已整理）。多学科工作组包含疼痛科、麻醉、全科、成瘾医学、药师、患者代表。核心原则：多模式镇痛优先，阿片尽量作为二线；最低有效剂量、最短必要疗程；系统风险筛查；区分癌痛、急性疼痛、慢性非癌痛、神经病理性疼痛；同步防控依赖、成瘾与过量风险PubMed。

一、总则与处方前评估

1. 疼痛评估：NRS 数字评分；区分伤害性痛、神经病理性疼痛；评估睡眠、功能、情绪。
2. 阿片风险筛查（处方前强制）：ORT 阿片风险工具；筛查物质使用障碍史、精神共病、既往阿片暴露、老年、肾功能受损。
3. 多模式镇痛优先：对乙酰氨基酚、NSAIDs/COX‑2 抑制剂、区域阻滞、物理、心理干预；阿片仅在上述方案效果不足时启用（阿片节俭策略）。
4. 联用风险警示：尽量避免阿片与苯二氮䓬、Z 类催眠药联合；确需联用，仅限最低剂量、短期，告知家属呼吸抑制风险，高危患者配备纳洛酮急救包。
5. 知情告知：耐受、生理依赖、成瘾、便秘、嗜睡、呼吸抑制；药物严禁转借他人；妥善保管。

重要区分：生理依赖≠阿片使用障碍（成瘾）；长期使用阿片可出现戒断，不等于成瘾，疼痛患者不要把耐受、戒断直接判定成瘾。

二、急性疼痛（术后、创伤、急诊急性痛）

1. 阿片不作为一线首选。非重度急性疼痛（急性腰痛、扭伤、肾绞痛、牙科痛）优先非阿片药物。
2. 需要阿片时：初治患者选用短效制剂，最低有效剂量；老年、肾损伤进一步减量；尽量短疗程，一般不超过 7 天，不开具缓释阿片用于初始急性疼痛。
3. 术后：优先区域麻醉 + 非阿片全身用药；仅中‑重度疼痛叠加短效阿片；不常规术前预给阿片，除非既往长期阿片使用者。
4. 已经长期服用阿片的急性疼痛患者：维持原有基础阿片，追加短效阿片处理爆发痛，不要简单加倍缓释剂量。
5. 不推荐：急性疼痛常规长期缓释阿片处方。

三、慢性非癌性疼痛 CNCP（非肿瘤、非姑息）

指南立场：阿片不作为一线治疗；仅严格筛选的患者才考虑长期阿片治疗。

1. 启用前提：充分尝试非药物、非阿片药物治疗，疼痛仍显著影响功能；排除可手术 / 介入解决的病因。
2. 治疗协议：书面治疗目标（功能改善优先，不追求完全无痛）；设定时间限制；明确停药条件。
3. 剂量阈值：吗啡等效日剂量 MED 尽量≤50‑90 mg/d；严格避免＞120 mg/d，超过该阈值过量风险显著上升。
4. 随访节点：启动后 1‑4 周首次复查；每 3 个月评估是否继续用药；连续使用 3 个月仍无功能获益，应逐步减量停药。
5. 神经病理性疼痛：阿片不做首选；一线为普瑞巴林、加巴喷丁、SNRI；曲马多为二线；强效阿片仅作为第四线备选。
6. 停药策略：疗效不足、出现严重不良反应、剂量持续走高，应缓慢递减，避免骤然停药。

四、癌痛与姑息治疗疼痛

1. 阿片仍是中‑重度癌痛核心用药，遵循 WHO 三阶梯；不以担心成瘾而拒绝充分镇痛。
2. 滴定：阿片初治患者，先短效口服滴定；疼痛稳定后转换缓释制剂作为基础背景镇痛；备用短效阿片处理爆发痛。
3. 肾功能受损：优先芬太尼、丁丙诺啡，避免吗啡活性代谢物蓄积。
4. 阿片激动剂替代治疗 OAT（美沙酮 / 丁丙诺啡）的肿瘤患者：不中断 OAT 基线剂量；在此之上追加短效全激动阿片处理癌痛；不单纯依靠增加 OAT 药物镇痛。
5. 阿片轮换（转换）：发生难以耐受不良反应或镇痛不足时进行阿片轮换；新药物按等效剂量下调 25%‑50%，补偿不完全交叉耐受，防止过量中毒。
6. 姑息晚期：以舒适为目标，个体化剂量，不严格限制 MED。

五、特殊人群处方要点

老年患者

• 生理改变：肾清除下降、体脂变化；极低起始剂量，缓慢滴定。
• 优先短效；慎用缓释芬太尼贴剂初治；重点监测镇静、认知障碍、跌倒；尽量规避阿片 + 苯二氮䓬联用。

肾功能不全

• 吗啡、可待因、曲马多活性代谢物蓄积风险；优先芬太尼、丁丙诺啡。

围手术期已经使用阿片 / OAT 的患者

1. 长期阿片使用者：围手术期不可直接停药；术后需要更高剂量短效阿片处理急性术后痛。
2. OAT（美沙酮、丁丙诺啡）：围手术期维持基础 OAT，不中断；叠加短效全激动阿片治疗手术痛，疼痛科 / 麻醉科协同管理。

六、不良反应主动管理（指南强调预防优先）

1. 便秘：几乎必然发生，启动阿片同时预防性使用缓泻剂，不可等待便秘出现再用药。
2. 恶心呕吐：多见于滴定早期，可短期止吐；多数数周耐受。
3. 嗜睡、认知损害：优先下调剂量，而不是简单对症处理。
4. 阿片诱导的内分泌异常：长期使用者注意性欲下降、乏力、性腺功能减退。
5. 呼吸抑制：高危人群配备纳洛酮急救包，教会家属识别预警信号（过度嗜睡、呼吸浅慢）。

七、阿片轮换、减量与停药实操

1. 阿片轮换指征：镇痛不足；不可耐受不良反应；药物可及性问题。
2. 减量停药：避免快速骤停；每周降低原剂量 10‑25%；出现戒断症状则放慢减量速度。
3. 慢性非癌痛：3 个月评估无功能获益，启动逐步减停。

八、指南明确不推荐

1. 不把阿片作为急性轻‑中度疼痛一线；不常规给急性疼痛开具缓释阿片。
2. 慢性非癌痛不将阿片作为首选；不追求 “零疼痛”，以功能改善为目标。
3. 神经病理性疼痛不优先使用阿片。
4. 不随意阿片联合苯二氮䓬类催眠药物。
5. 癌痛患者不因顾虑成瘾而限制镇痛。

九、转诊指征

1. 慢性非癌痛拟启动长期阿片，全科评估复杂，转诊疼痛专科。
2. 高剂量阿片、多重物质风险、精神共病；既往可疑过量史。
3. 癌痛复杂滴定、阿片轮换、OAT 合并癌痛，多学科联合。

十、指南局限性

1. 基于欧美人群证据，国内药品可及性、法规不同，不能直接照搬；
2. 部分慢性非癌痛场景证据来自观察性研究，缺少大型 RCT；
3. 没有统一最佳停药时间点，需个体化权衡获益‑风险。