2026 BASH（英国头痛研究协会）晚期 / 难治性偏头痛高级预防治疗临床实践共识指南

原文：Migraine‑advanced preventative treatments: BASH Clinical Practice Recommendations and Consensus Guidance, 2026, JNNP，改良德尔菲法，≥75% 投票为强共识，面向成人慢性偏头痛、耐药 / 晚期偏头痛（难治性偏头痛，refractory migraine），聚焦高级预防：肉毒毒素 A、CGRP 单克隆抗体、口服 Gepants，不含普通一线传统预防药。 术语说明：BASH 文件不使用 “late‑stage migraine”，临床语境的晚期偏头痛 = 慢性、耐药 / 难治性偏头痛：慢性偏头痛（CM，ICHD‑3：≥15 头痛日 / 月，其中≥8 偏头痛日，持续＞3 月），经过≥3 类足量足疗程传统预防治疗失败，常合并药物过度使用性头痛 MOH。

一、定义与启动高级预防准入标准（强共识 92%）

1）慢性偏头痛（CM）

ICHD‑3 标准：每月≥15 天头痛，≥8 天具备偏头痛特征，持续≥3 个月。

2）高级预防治疗启动门槛（必须全部满足）

1. 已足量、足疗程（每类至少 8‑12 周）尝试≥3 类不同机制传统口服预防药物（β 受体阻滞剂、托吡酯、丙戊酸、阿米替林 / 文拉法辛），疗效不足或无法耐受；
2. 头痛导致显著功能残疾（MIDAS≥11 分）；
3. 尽量评估、处理药物过度使用性头痛 MOH；MOH 不是高级预防的绝对排除条件，可降阶梯撤药与高级预防同步开展；
4. 排除继发性头痛、睡眠障碍、精神共病、颅颈肌骨骼源性头痛等混杂因素；
5. 共同决策，患者充分知晓获益、不良反应、长期治疗模式、停药后复发风险Journal of...。

共识备注：发作性偏头痛（EM）只有在极高频（≥8‑14 偏头痛日 / 月）、多重传统预防失败、严重残疾，才考虑高级预防；不推荐用于低‑中频发作性偏头痛。

❌不推荐启动：

• 未充分尝试传统预防；
• 未纠正的物质滥用、严重未控制精神疾病；
• 预期寿命有限、无法完成随访；
• 妊娠（CGRP 靶向药物妊娠证据不足，尽量避免）。

二、高级预防药物分层选择路径

A 型：OnabotulinumtoxinA（A 型肉毒毒素，慢性偏头痛专用）

1. 适用：慢性偏头痛成人，无论是否合并 MOH；不用于发作性偏头痛。
2. 给药：标准 PREEMPT 注射方案，每12 周 1 次。
3. 疗效评估：至少完成 2 轮（24 周）再判定是否有效；
4. 停药指征：完成 2 轮后无临床获益，停止；有效者：当持续 6 个月维持在发作性偏头痛水平（＜15 头痛日），可考虑逐步停药，警惕复发Journal of...。

B 型：CGRP 单克隆抗体（单抗，皮下 / 静脉）

包含：Erenumab（恩诺单抗，受体拮抗剂）、Fremanezumab、Galcanezumab、Eptinezumab（静脉输注，每 12 周）。

1. 可用于慢性偏头痛，也可用于高频发作性偏头痛（≥8 偏头痛日）传统预防失败者。
2. 治疗评估：12 周为充分疗效观察周期；12 周无改善，判定无效，更换其他高级预防。
3. 有效者：建议持续治疗至少 12 个月；连续 3 个月偏头痛日＜4 天，再讨论逐步停药；停药后高复发风险需提前告知患者Journal of...。

C 型：口服 Gepants（Atogepant、Rimegepant，口服 CGRP 受体拮抗剂）

1. 适用：慢性偏头痛、高频发作性偏头痛；用于传统预防失败，也可作为单抗 / 肉毒之后序贯或替换；无需剂量滴定，耐受性良好，适合基层启动BASH。
2. 评估周期：8‑12 周评估疗效。
3. BASH 立场：支持初级保健可启动口服 Gepants 预防，前提满足≥3 类传统预防尝试失败的准入标准BASH。

治疗转换策略（强共识 89%）

1. 肉毒毒素治疗失败：可换用 CGRP 单抗 / 口服 Gepants；
2. 某一种 CGRP 单抗无效：优先换另一类不同靶点 CGRP 药物（受体拮抗剂↔配体结合单抗，或换口服 Gepants）；
3. 一类高级预防有效但部分应答：不推荐肉毒毒素 + CGRP 单抗常规联合；仅在头痛专科中心，严格筛选的极重度难治病例可谨慎联合，基层不推荐常规联用。

未达成共识：高级预防三者最优排序，没有统一首选，基于共病、给药偏好（注射 / 口服）、安全性、可及性选择。

三、药物过度使用性头痛 MOH 合并慢性偏头痛管理（强共识 94%）

1. MOH不是高级预防的禁忌证，不需要等待完全撤药成功再启动高级预防，可以同步开展撤药 + 高级预防治疗BASH。
2. 目标：将急性期药物控制在≤10 天 / 月；
3. 若高级预防启动 3‑6 月，MOH 仍持续，强化撤药干预，专科转诊。

四、共病管理要点（共识实践要点）

1. 抑郁焦虑：优先 SSRI/SNRI；CGRP 药物与抗抑郁药无明确禁忌，无 5‑羟色胺综合征风险证据。
2. 心血管疾病：CGRP 单抗、Gepants 相对安全；有脑血管、严重心血管病史，密切随访。
3. 妊娠备孕：全部 CGRP 靶向药物、肉毒毒素尽量避免；备孕前建议停药。
4. 睡眠障碍、颈源性因素：必须同步干预，否则高级预防疗效打折。

五、疗效评估、随访与停药规则

1）随访评估指标（必须记录）

• 每月偏头痛天数、总头痛天数；MIDAS 残疾评分；急性期药物使用天数；不良事件；共病。
• 工具：头痛日记为核心。

2）疗效定义（共识）

• 有效：偏头痛日相对基线下降≥50%，同时功能改善。
• 无应答：12 周（单抗 / 肉毒）或 8‑12 周（Gepants）未达≥30% 下降，判定无应答，更换方案。

3）停药策略

1. CGRP‑mAb / Gepants 治疗有效：维持至少 12 个月；连续 3 个月偏头痛日＜4 天，尝试逐步停药；必须告知高复发率，多数患者停药后回到基线水平，可重新启用Journal of...。
2. OnabotulinumtoxinA：连续两轮治疗后，持续＜15 头痛日 / 月维持 6 个月（两轮周期），可考虑停止；一旦回到慢性偏头痛，可重启治疗Journal of...。

重要警示：不要短期（3‑6 月）随意停用有效高级预防；晚期 / 慢性偏头痛是复发性疾病，很多患者需要长期维持。

六、安全性与不良事件监测

1. CGRP 单克隆抗体：最常见：注射部位反应、便秘；罕见高血压加重；无肝肾功能常规监测要求。
2. 口服 Gepants：恶心、疲乏；耐受性优于多数传统预防，无需常规实验室监测。
3. 肉毒毒素 A：颈肌无力、颈部疼痛、眼睑下垂；严格遵循 PREEMPT 注射点位，避免超范围注射。

无证据提示 CGRP 抑制剂会造成痛觉耐受、药物依赖。

七、转诊路径（BASH 基层‑专科分工）

1. 基层：完成传统预防药物的充分尝试；筛查 MOH；完成头痛日记；共病干预；可启动口服 Gepants（满足准入条件）。
2. 必须转诊头痛专科中心
   • 需要肉毒毒素注射；
   • CGRP 单抗治疗；
   • 高级预防治疗后仍然持续高度残疾（真正 refractory 偏头痛）；
   • 怀疑继发性头痛、复杂共病。

八、共识局限性

1. 缺少头对头直接比较肉毒毒素、CGRP 单抗、Gepants 的大型 RCT；
2. 真正 “完全难治偏头痛” 的证据有限；
3. 长期（＞2 年）安全性真实世界数据仍在积累；
4. 未确立高级预防之间联合治疗的获益风险；
5. 儿童青少年本指南不适用，仅针对 18 岁以上成人。

附：传统一线预防药物（高级预防之前必须完成的尝试类别）

• β 受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔
• 抗癫痫：托吡酯、丙戊酸钠
• 抗抑郁：阿米替林、文拉法辛