2026 ESPN 立场声明：儿科肾移植受者的矿物质和骨骼疾病的诊断和管理（概要）

发布机构：欧洲儿科肾脏病学会 ESPN（CKD‑MBD、透析与移植工作组），2026 年 4 月；共46 条临床实践要点 (CPP)；适用人群：＜18 岁、移植肾功能良好（eGFR≥30 mL/min/1.73m²）的儿童肾移植受者；移植肾失功（eGFR＜30）不纳入本立场声明，按 CKD‑MBD 管理。 研究方法：PICO 框架、系统文献检索、德尔菲法；多数建议证据等级弱‑中等，需个体化临床调整。 免责声明：仅学术摘要，不能替代儿科肾移植多学科临床决策。

一、背景与病理生理

儿童肾移植后矿物质骨骼疾病（PT‑MBD）是多因素综合征，包含生化异常、生长受损、骨痛、骨骼畸形、骨折、骨坏死、血管钙化。 主要驱动因素：

1. 移植前已存在的 CKD‑MBD（肾性骨营养不良）；
2. 糖皮质激素为主的免疫抑制方案；
3. 移植后持续高 PTH、FGF‑23 升高，导致磷酸盐丢失、低磷血症；
4. 移植肾功能下降；维生素 D 缺乏、活动不足、青春期发育异常。

核心治疗目标：保障线性生长、预防骨骼畸形、降低骨折、骨坏死、血管钙化风险，维持年龄匹配的矿物质稳态。

二、移植前评估（移植等待期）

移植前必须完成基线 MBD 全套评估：

1. 生化：总 / 离子钙、血磷、碱性磷酸酶 ALP、iPTH、25 (OH) D、镁；
2. 临床指标：身高、身高 Z 评分、生长速度、骨龄；既往骨折史、骨骼畸形；
3. 影像学：不推荐常规骨活检；怀疑复杂骨病（反复骨折、严重骨痛）可考虑；不推荐普通 DXA 作为儿童移植前常规，Z 评分解读必须结合年龄、体型、青春期；
4. 尽量在移植前优化 CKD‑MBD，控制 PTH、维生素 D 营养状态，改善生长。

移植前持续严重继发性甲旁亢，评估甲状旁腺手术指征；但优先等待移植，不建议为移植常规预防性甲状旁腺切除。

三、移植后监测方案（时间节点）

1）移植早期（0‑3 个月）

• 第 1 个月每周监测：钙、磷、镁；
• 第 2‑3 个月每 2‑4 周：钙、磷、iPTH、ALP、25 (OH) D；
• 生长指标：身高、体重，每月；骨龄基线。

移植早期FGF‑23 快速下降前，常出现显著低磷血症，是早期核心生化异常。

2）移植后 3‑12 个月

• 生化：每 2‑3 个月：钙、磷、iPTH、ALP、25 (OH) D、镁；
• 临床：身高 Z 评分、生长速度每 3 个月；骨龄每年 1 次；
• 出现骨痛、畸形、骨折及时影像学评估。

3）移植 12 个月以后（长期随访）

• 移植肾功能稳定：每 6 个月复查全套矿物质生化；每年身高、生长速度、骨龄；
• 移植肾功能下降（eGFR 进行性降低），监测频率加密，参照对应 CKD 分期 MBD 目标。

骨密度 DXA：不作为常规筛查；反复骨折、持续骨痛、长期大剂量激素可做，儿童重点解读 Z 评分，警惕体型干扰。骨活检仅用于疑难病例。

四、生化靶目标（年龄分层）

1. 校正总钙 / 离子钙：维持同年龄儿童正常参考区间；避免持续性高钙血症；
2. 血磷：维持年龄匹配正常范围；重点识别和纠正移植后肾性失磷所致低磷血症；
3. iPTH：依据移植后 eGFR 分层，参照对应 CKD 分期的 ESPN 儿童 CKD‑MBD 目标，不追求完全降到成人正常范围；持续显著升高提示持续性甲旁亢；
4. 25‑(OH) D：目标≥75 nmol/L（30 ng/mL）；避免超大剂量冲击；
5. 镁：维持年龄正常区间。

五、分问题管理策略

1. 移植后低磷血症（早期高发）

• 轻度无症状低磷：观察、饮食调整；
• 持续性有症状低磷（骨痛、骨矿化受损、血磷显著降低）：口服磷酸盐补充，分次给药，监测血钙、尿磷；
• 同时纠正低镁；优先处理 FGF‑23 介导的肾脏磷丢失；

不推荐静脉补磷，除非严重危及生命低磷。

2. 持续性甲状旁腺功能亢进

1. 移植后早期 PTH 可自行下降，优先观察，不急于积极药物干预；
2. 持续 SHPT，合并高钙或正常血钙：
   • 首先保证充足营养维生素 D；
   • 可使用活性维生素 D（骨化三醇 / 阿法骨化醇），从小剂量起始，严密监测血钙血磷；
   • 拟钙剂（西那卡塞）：儿童移植后仅用于难治、伴高钙的持续性甲旁亢，为二线选择；证据有限，严密监测低钙风险；
3. 甲状旁腺手术：严格限定于药物难治、持续性高钙血症、骨痛、骨折，充分评估移植肾功能后考虑。

3. 维生素 D 管理

• 营养性维生素 D（胆钙化醇）：全移植周期一线，目标 25 (OH) D≥75 nmol/L；避免超大剂量冲击（≥100 000 IU），防止中毒风险；
• 活性维生素 D 不用于单纯纠正 25 (OH) D 低下，仅用于 SHPT。

4. 糖皮质激素与免疫抑制（立场重点）

• 优先采用最小化激素 / 撤激素免疫抑制方案，是保护儿童骨与生长最重要的手段之一；
• 无法撤激素时，尽量维持最低有效剂量；同时优化钙、维生素 D 营养；
• 钙补充：优先饮食来源；药物补钙仅用于摄入不足，避免过量补钙致高钙。

5. 生长管理

1. 身高 Z 评分、年生长速度、骨龄是儿童 PT‑MBD 核心终点，优于单纯生化指标；
2. 移植后观察 12 个月，若无自发追赶生长，在排除 MBD、营养、激素因素后，可考虑重组人生长激素 rhGH；
3. 生长激素启动前，需尽量优化 PTH、维生素 D、矿物质代谢；移植肾功能必须稳定；定期监测骨龄、iPTH。

6. 骨折、骨坏死、血管钙化

• 骨折：先排查 MBD、激素、营养、活动；反复骨折需进一步评估；
• 骨坏死：重点高危人群：大剂量激素，出现骨痛早期影像筛查；以止痛、骨科保守处理为主；
• 血管钙化：不推荐常规筛查；存在多重危险因素（既往 CKD‑MBD、持续钙磷产物升高）可评估；避免长期高钙、高磷暴露。

7. 抗骨吸收药物（双膦酸盐）

不推荐作为儿童肾移植后常规用药。仅用于特殊严重反复骨折，必须充分评估移植肾功能、骨转换状态，尽可能有骨活检支持，儿童数据有限，谨慎使用。

六、移植肾功能进行性下降的处理

当移植肾功能逐步下降，eGFR 落入 CKD G3‑G5 区间，直接切换至 ESPN 对应分期的儿童 CKD‑MBD 诊断治疗框架，调整 PTH、矿物质靶目标，加密监测。

七、关键警示要点

1. 儿童 PT‑MBD 不等同成人移植骨病；生长、骨龄是首要结局，不能照搬成人靶目标；
2. 移植早期 FGF‑23 介导低磷血症非常常见，重点识别处理；
3. DXA 骨密度在儿童受者解读受限，不能作为唯一判断标准；骨活检仅限疑难复杂病例；
4. 最小化激素方案是骨保护基石；双膦酸盐不常规使用；
5. rhGH 使用前提：移植肾功能稳定，已经尽量优化 MBD；
6. 多数治疗建议证据等级有限，需要结合年龄、青春期、体型、移植肾功能个体化权衡获益风险