2026 BTS‑BCS 联合指南：无症状成人肾移植候选者 —— 风险分层与无创心脏检查

发布机构：英国移植学会 (BTS)+ 英国心血管学会 (BCS)；证据分级：GRADE；核心思想：废除全员常规负荷试验筛查；以运动耐量为核心分层依据；无创检查用于风险预测，不作为移植准入的 “过关门槛”；强调心‑肾 MDT 多学科决策。 背景：终末期肾病（ESRD）人群尿毒症心肌改变、左室肥厚会导致负荷检查大量假阳性；ISCHEMIA‑CKD 证据提示无症状中度缺血，移植前预防性血运重建不能改善硬终点，反对为满足移植准入强行介入治疗。

一、初始风险分层原则（无症状患者）British Tr...

1. 不单独依靠传统危险因素分层：年龄、糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟、透析时长，仅用于长期心血管危险因素干预，不足以决定是否做进一步心脏检查，不能直接作为进入负荷检查路径的依据。
2. 核心分层指标：运动耐量（功能状态）
   • 工具：DASI 评分、6 分钟步行距离、代谢当量 METs
   • 运动耐量差：DASI＜15 分，或 6 分钟步行距离＜330 m → 提示心脏事件、干预风险显著升高，需要进一步评估。
   • 运动耐量良好：≥4 METs，是低危重要标志。
3. 所有无症状候选者基线必做：病史采集、体格检查、12 导联静息 ECG（登记前完成，异常需心内科会诊）。

二、基础无创检查：经胸超声心动图 TTE

建议：评估左室功能、瓣膜病、肺动脉压力；不是人人必查，满足全部条件可省略 TTE ✅可省略 TTE 全部条件：

• 静息 ECG 无显著异常；
• 心脏听诊无杂音；
• 无心脏病史，无怀疑新发冠心病 / 瓣膜病；
• 运动耐量极佳 ≥4 METs。

执行要点：

• 透析患者尽量非透析日、接近干体重状态完成，避免容量过载干扰结果；
• 重点判读：LVEF、室壁运动、瓣膜病变、右心、估测肺动脉压（RVSP＞45 mmHg 需 MDT 评估，必要时右心导管）；
• 注意透析人群常见改变：二尖瓣环钙化、左室肥厚，多与透析时长、血压相关，不能直接等同于缺血；
• LVEF＜40%、重度瓣膜病变必须心内科 MDT。

三、负荷无创缺血检查（选择性使用，不常规全员做）

指征：无症状，但运动耐量受损（DASI＜15 /6MWD＜330 m）， otherwise 适合移植，经移植团队与心内科对接后，考虑负荷检查；低危、运动耐量良好者不做负荷缺血检查。

可选用无创负荷检查方案（无绝对优先，结合当地可及性）PMC

1. 多巴酚丁胺负荷超声心动图 DSE：评估室壁运动异常；适合无法充分运动的 ESRD 患者。
2. 心肌灌注显像 MPS‑SPECT / PET：药物血管扩张负荷，评估心肌灌注缺损。
3. 负荷心脏磁共振 stress‑CMR：同时评估室壁运动、灌注、纤维化；但资源受限。

❗重要提醒：ESRD 中所有缺血负荷检查假阳性率高，结果仅用于风险分层、预后评估；不能单凭阳性直接拒绝移植，也不能单凭阴性排除冠心病，结果必须结合临床 MDT 解读。

不推荐常规使用项目

1. 冠脉钙化评分 CACS：透析患者钙化患病率高达 83%，区分度很差；不做无症状肾移植候选者常规筛查。
2. 运动平板 ECG：多数透析患者达不到目标心率，敏感性很低，不单独作为缺血筛查。

四、分层流程简版（无症状）

1. 基线：病史、查体、12‑ECG；评估运动耐量 DASI/6MWD。
2. ✅低危：ECG 正常、无心脏杂音、无心脏病史、运动耐量≥4METs → 无需 TTE、无需负荷试验，进入移植流程。
3. ⚠️中危：不满足低危；若运动耐量尚可：优先 TTE；TTE 显著异常→心内科 MDT。
4. ⚠️运动耐量差（DASI＜15 /6MWD＜330m）：TTE；经 MDT 权衡后选择性做药物负荷无创缺血检查。
   • 负荷检查异常：心内科优化药物；评估是否需要冠脉造影；不直接等于必须血运重建。
   • 负荷检查阴性：仍不能完全排除冠心病，继续移植路径。
5. ❗任何阶段出现心绞痛 / 等同缺血症状，跳出无症状路径，按有症状流程处理。

五、与有创造影、血运重建的衔接（指南闭环）

1. 不跳过无创直接常规冠脉造影；仅在：无创高危缺血结果、无法判读无创结果、出现缺血症状时，才考虑有创冠脉造影 ICA。
2. 移植前血运重建：遵循普通冠心病适应症；不做 “为了获得移植资格” 的预防性血运重建。
3. 全部复杂病例必须肾‑心多学科 MDT 共同决策。

六、指南核心要点总结

1. 抛弃既往 “高危即全部做负荷试验”；运动耐量是无症状患者风险分层的核心工具，传统危险因素不直接触发检查。
2. TTE 可选择性省略；负荷缺血检查仅用于运动耐量受损的无症状候选。
3. ESRD 无创心脏检查存在显著假阳性，仅用于风险预测，不能单独决定移植入选 / 排除。
4. 强调最优药物治疗优先，反对无症状人群为移植准入而过度介入。

以上为指南要点梳理，仅供学习参考，不构成临床诊疗建议。