2026 欧洲共识：具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病（MGRS）诊断与治疗（概要）

发布机构：欧洲骨髓瘤网络（EMN）+ 国际肾脏与单克隆球蛋白研究组（IKMG）2026 跨学科共识 免责声明：仅为学术摘要，不替代肾内科‑血液科 MDT 临床决策。

一、定义与核心概念

MGRS（Monoclonal Gammopathy of Renal Significance）：低负荷 B 细胞 / 浆细胞克隆，分泌肾毒性单克隆免疫球蛋白（MIg），直接造成肾脏损伤；不满足多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症等恶性血液病的治疗指征；区别于意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS），MGUS 克隆不导致器官损伤，无需克隆靶向治疗，而 MGRS 必须针对致病克隆治疗。

常见病理表型：AL 型淀粉样变性、单克隆免疫球蛋白沉积病 (LCDD/MIDD)、PGNMID、单克隆相关 C3 肾小球病、单克隆 Ig 膜增生性肾小球肾炎等。

诊断三要素（必须同时满足）

1. 存在无法用其他病因解释的肾脏损伤（蛋白尿、肾病综合征、AKI、CKD 进展）；
2. 肾活检（光镜 + 免疫荧光 + 电镜，必要时蛋白组学）证实单克隆免疫球蛋白介导肾损伤；
3. 血液学评估证实克隆负荷低，达不到恶性浆细胞 / B 细胞肿瘤治疗标准。

重要提醒：一旦进展为症状性骨髓瘤、WM，则不再归类为 MGRS，按恶性血液病方案治疗PMC。

二、完整诊断流程（共识强推荐）

1）肾脏评估

1. 肾活检：确诊基石；光镜、免疫荧光、电镜；疑难病例行肾组织蛋白组学，明确致病单克隆亚型；
2. 临床指标：eGFR、尿蛋白定量、尿沉渣，排除其他肾病病因。

2）血液学全套筛查（即使 M 蛋白电泳阴性也必须完成）

1. 血清 + 尿蛋白电泳、血清 + 尿免疫固定电泳；
2. 血清游离轻链（sFLC）及比值；
3. 骨髓穿刺 + 活检 + 流式 + FISH；
4. 全身 MRI / 低剂量全身 CT（评估骨损害，排除骨髓瘤）；
5. 疑难隐匿克隆：Ig 基因测序提高微小克隆检出率PMC。

3）MDT 模式

所有可疑 / 确诊 MGRS，必须肾内科 + 血液科联合 MDT；不建议仅肾内科单用激素 / 免疫抑制剂而不处理致病克隆。

三、治疗总原则

1. 核心：克隆靶向治疗，而非单纯抑制肾脏炎症；普通免疫抑制剂（激素、MMF 等）仅在找不到克隆时作为备选，疗效显著低于克隆靶向治疗Frontiers。
2. 治疗目标：获得≥VGPR（非常好的部分缓解）血液学深度缓解；血液学深度缓解与肾脏预后直接相关，缓解不足则肾病持续进展、移植后高复发Oxford Aca...。
3. 优先选用不依赖肾脏清除的药物，多数药物在 CKD / 透析无需大幅减量。
4. 支持治疗：RAAS 阻断控制血压蛋白尿；纠正贫血、骨代谢异常。

四、分层治疗方案

A. 浆细胞来源 MGRS（IgG/IgA/ 轻链型，LCDD、AL 淀粉样变、PGNMID 浆细胞亚型）

1. 一线：硼替佐米为基础方案（VCD/CyBorD）；CKD、透析患者无需大幅减量。
2. CD38 单抗（达雷妥尤）联合硼替佐米 / 环磷酰胺 / 地塞米松：用于 AL 淀粉样变性、高危 / 难治 MGRS。
3. 适合移植、年轻、体能好：诱导达到深度缓解后，可考虑自体造血干细胞移植 ASCT。
4. 老年衰弱：降低剂量的硼替佐米联合地塞米松，避免高强度方案。

B. B 细胞来源 MGRS（IgM 相关，边缘区淋巴瘤、MALT、套细胞等）

• 一线：利妥昔单抗（抗 CD20）；根据合并情况联合苯达莫司汀 / 环磷酰胺。

C. 未检出明确克隆（病理确认 MGRS，但骨髓 / 外周无法定位克隆）

• 密切随访；疾病持续进展可谨慎使用非克隆靶向免疫抑制，但充分告知疗效有限。

不推荐：单纯激素、吗替麦考酚酯作为 MGRS 一线治疗。

五、终末期肾病与肾移植

1. MGRS 不是移植绝对禁忌，但移植前必须达到稳定的血液学深度缓解≥VGPR；未达缓解者移植后肾病复发率极高。
2. 移植后继续血液学监测，复发时重启克隆靶向治疗。

六、疗效监测

1. 治疗期（每月）：sFLC、血清 / 尿免疫固定电泳；肾功能、尿蛋白定量。
2. 治疗结束后：前 2 年每 3 个月复查；之后每 6‑12 个月；同时监测克隆进展为骨髓瘤风险。
3. 血液学缓解标准：参照 IMWG（骨髓瘤）、ISA（AL 淀粉样变）标准；非淀粉样变 MGRS 尚无统一肾脏缓解标准，结合 eGFR 与尿蛋白综合判断。

七、关键警示（共识重点）

1. MGUS≠MGRS；MGUS 只随访，不需要化疗；只要肾活检证实 M 蛋白介导肾损伤，即使克隆负荷很低，也要启动克隆靶向治疗。
2. 不要因克隆负荷低而拒绝靶向治疗；延迟治疗会导致不可逆肾纤维化。
3. 不能只治疗肾病而忽视血液学克隆；单纯免疫抑制往往短期有效、持续复发。
4. 隐匿克隆可电泳阴性；血清游离轻链、骨髓、肾组织蛋白组不可省略。