2026 ASN 肾脏健康指南：肾衰竭患者的保守管理

发布机构：美国肾脏病学会（ASN），2026‑03‑18，发表于 JASN；定位：不做透析 / 肾移植前提下的整体照护模式，作为肾衰竭第四种治疗路径，与血液透析、腹膜透析、肾移植并列American S...。 适用人群：CKD5 期（肾衰竭）成人，选择不启动肾脏替代治疗（RRT）；包含：拒绝透析、透析获益有限（高龄、衰弱、多重共病、功能状态差）、预期透析生活质量不佳的患者。 免责声明：为公开指南要点整理，仅供临床学习，不能替代临床医师诊疗PMC。

一、核心概念

保守管理（Conservative Management）：主动、全人、多学科照护模式，不等同于放弃治疗，三大核心模块PMC：

1. 个体化 CKD 医疗照护：延缓肾损伤、处理并发症；可根据患者价值观放宽化验指标目标，减少治疗负担；临终阶段可停止部分慢性病药物。
2. 症状全程管理：控制尿毒症、容量、电解质等带来的各类不适症状。
3. 照护过渡规划：预先照护计划、医患共同决策、家属 / 照护者参与，贯穿疾病进展至终末期。

核心原则：以患者意愿、生活质量为中心，而非机械追求实验室指标达标；必须充分告知透析、移植、保守管理三者的生存获益、负担、生活状态，共同决策后确定方案American S...。

二、评估与筛选流程

1. 决策前综合评估维度

• 肾功能：eGFR，肾功能下降速率；
• 共病、衰弱、功能状态；老年采用4Ms 老年评估框架：心智 (Mentation)、活动能力 (Mobility)、药物 (Medications)、核心优先事项 (What Matters)，评估认知、跌倒、多重用药、患者个人诉求PMC；
• 预后评估：综合预期生存期、透析后功能恢复可能性；
• 价值观偏好：患者对生存时长、独立生活、医疗负担的取舍；
• 照护支持系统：家属、照护者能力。

指南强调：保守管理不是仅给 “终末期濒死患者”，而是早期即可纳入讨论的正规治疗选项，避免等到严重尿毒症才做决策。

2. 适合保守管理的临床场景

1. 充分知情后主动拒绝透析；
2. 高龄、严重衰弱、多重晚期共病，透析延长生存获益有限，透析会显著降低生活质量；
3. 严重认知障碍、缺乏家庭照护，无法耐受透析治疗负担；
4. 预期寿命很短，透析难以带来有意义的生存获益。

不建议：因经济、资源受限被动选择保守管理，应尽可能提供替代治疗的信息。

三、第一部分：个体化 CKD 医疗照护（并发症管理）

关键：指标目标可个体化下调，避免过度治疗带来药物负担；不再机械套用透析患者严格靶目标。

1. 高血压与容量管理

• 限钠、利尿剂优先；根据耐受选择降压药物；
• 不强制严格降压靶值，以改善症状、避免容量过载为优先；
• 监测体重、水肿、呼吸困难，处理难治性容量负荷。

2. 肾性贫血

• 铁剂、促红素（ESA）个体化使用；
• 不追求正常血红蛋白，以改善乏力、气短症状为主要目标，避免高血红蛋白带来血栓、心血管风险。

3. 矿物质与骨代谢 CKD‑MBD

• 磷结合剂、维生素 D 制剂权衡获益‑负担；晚期临近生命终点，可减量甚至停用，减少胃肠道不良反应；
• 重点控制骨痛、瘙痒等症状，不必强求 PTH、钙磷完全达标。

4. 代谢性酸中毒

• 口服碳酸氢钠，以改善食欲、减轻乏力症状为导向；
• 不必追求碳酸氢根正常高值，重视药物带来钠负荷、容量加重风险。

5. 电解质紊乱（高钾）

• 饮食调整、降钾药物；反复严重高钾做好风险告知与预案。

6. 营养管理

• 避免过度严格蛋白限制；优先维持食欲与生活体验；
• 处理厌食、恶心；重视蛋白质‑能量消耗（PEW）；
• 不教条执行传统 CKD 低蛋白方案，防止人为造成营养不良。

四、第二部分：症状管理（保守管理核心）

重点处理尿毒症相关症状，优先缓解痛苦，而不是单纯追求化验改善：

1. 消化道症状（恶心、呕吐、厌食）：止吐、纠酸、控制容量，调整饮食结构；
2. 皮肤瘙痒：止痒对症、控磷，必要时姑息对症处理；
3. 疲乏无力、睡眠障碍：贫血纠正、睡眠干预、适度活动；
4. 骨、关节疼痛：镇痛，兼顾肾脏安全性；
5. 呼吸困难：鉴别容量过载、尿毒症性胸膜炎、心功能不全；利尿剂、对症姑息处理。

指南提示：保守管理全程建议引入姑息 / 缓和医疗团队共同参与，并非仅临终才介入。

五、第三部分：照护过渡与预先照护规划 ACP

1. 早期开展共同决策，书面记录患者治疗意愿：发生急症（高钾、肺水肿、感染）时是否接受 ICU、插管、急救；病情恶化时是否转为透析。
2. 照护者教育与心理支持，疾病进展时定期重新复评治疗意愿，病情变化可以重新选择启动透析。
3. 多学科团队构成：肾内科、全科、姑息医学、营养师、社工、心理师。

六、监测随访方案

1. 稳定期：每 1‑3 月门诊；随肾功能快速下降缩短随访间隔；
2. 检验：肾功能、电解质、血红蛋白、磷钙，避免过度频繁抽血增加患者负担；
3. 每次随访重点评估：症状、功能状态、患者意愿变化，不只是看化验；
4. 当出现反复严重难治并发症，需要再次和患者沟通：是否改变方案、启动透析。

七、特殊人群要点

1. 老年人 / 衰弱人群：4Ms 评估，大量药物进行药物重整，删减非必要慢病药物，减少多重用药伤害；
2. 认知障碍：充分与法定代理人、照护者沟通，以患者既往价值观作为决策依据；
3. 可逆转急性加重：感染、脱水、药物致肾损伤，先处理诱因，评估是否可转回保守，或临时过渡透析。

八、指南关键警示

1. 保守管理是积极治疗路径，不等于放弃医疗，需要规范的症状控制、并发症管理、心理及社会支持；
2. 实验室指标可以个体化放宽；生活质量、症状缓解优先于严格指标达标；
3. 决策动态可变，病情变化可重新讨论是否转为透析，方案不是一旦选定永久不变；
4. 必须充分告知预后，避免家属与患者对病程预期产生巨大落差；
5. 多学科、姑息缓和医疗应早期介入，不要等到生命末期才启用。