慢性肾脏病患者代谢性酸中毒诊治中国专家共识（2026 版）核心摘要

发布：《中国血液净化》2026‑07；牵头单位：中国医院协会血液净化中心分会，多学科编写委员会。 适用人群：各期成人慢性肾脏病（CKD 1‑5 期，含透析、肾移植）；新增亚临床代谢性酸中毒概念；核心原则：宁酸勿碱，禁止过度纠碱。 免责声明：仅为公开共识要点整理，仅供临床学习，不能替代临床医师诊疗。

一、定义与危害

1. 慢性代谢性酸中毒（cMA）：CKD 患者肾脏排酸能力下降，持续酸碱失衡；分为亚临床 MA（碳酸氢根轻度下降，无明显症状）、显性 MA。
2. 主要不良影响：加速肾功能减退；促进肌肉蛋白分解、肌少症；肾性骨病、骨质疏松；升高心力衰竭、心血管事件、全因死亡风险。
3. 采样推荐：常规筛查优先静脉血总二氧化碳（tCO₂），无需常规动脉血气，简化临床筛查流程。

二、筛查与监测频率（共识明确阶梯）

表格

合并感染、呕吐腹泻、使用肾毒性药物时，随时复查。

三、诊断与分型

1. 以静脉血清总 CO₂（tCO₂）作为临床主要筛查指标，近似代表碳酸氢根（HCO₃⁻）；需同步检测钠、钾、氯、白蛋白，计算阴离子间隙 AG，区分高 AG 型、正常 AG 型代谢性酸中毒，鉴别肾性与非肾性酸中毒；低白蛋白血症需要校正 AG。
2. 亚临床 MA：tCO₂ 22‑24 mmol/L，尚未达显性酸中毒，但已存在不良预后风险，优先饮食干预，不急于药物补碱。
3. 显性 MA：tCO₂＜22 mmol/L。

四、治疗目标与启动干预阈值（核心推荐）

总原则：宁酸勿碱，避免 HCO₃⁻＞26 mmol/L，严禁过度碱化。

1. 非透析 CKD G3‑5 期
   • tCO₂ ＜18 mmol/L：启动药物补碱治疗；
   • tCO₂ ＜15 mmol/L：评估静脉补碱，必要时透析干预；
   • 治疗目标：维持血清 HCO₃⁻ 24‑26 mmol/L，不追求更高。
   • tCO₂ 22‑24（亚临床 MA）：优先饮食调整，密切随访，不常规启动药物。
2. 透析患者（血液透析、腹膜透析）
   • 优先调整透析液碳酸氢盐浓度为首要手段；
   • 透析前 tCO₂持续＜18 mmol/L，透析处方调整后仍不达标，再加用口服碱性药物；目标同样维持 24‑26 mmol/L。
3. 肾移植患者参照 CKD 分期管理，兼顾排异、免疫抑制剂影响。

五、阶梯化干预方案

阶梯 1：膳食干预（所有 MA / 亚临床 MA 基础治疗）

核心：降低膳食净酸负荷（PRAL）

• 适当增加低钾风险蔬果，减少高动物蛋白带来的高酸负荷；
• 兼顾 CKD 患者钾、磷限制，不能无限制大量吃水果；
• 适用于亚临床 MA，也作为药物治疗的协同手段。

阶梯 2：口服碱性药物治疗

1. 碳酸氢钠（首选）：起始 1‑2 g/d，分 2‑3 次餐后服用；根据化验逐步上调，一般 2‑3 g/d；
   • 重点不良反应：钠负荷升高、容量增加、血压升高、水肿；需限钠，监测血压、体重、容量状态。
2. 枸橼酸钠（备选）：肝脏代谢生成碳酸氢根；肝功能不全慎用；肾功能差警惕铝吸收风险；同样含钠，注意容量与血压。

禁止大剂量快速补碱，从小剂量滴定，每 2‑4 周复查 tCO₂。

阶梯 3：紧急处理

tCO₂＜15 mmol/L、严重失代偿：评估静脉碳酸氢钠；药物难以纠正，及时启动透析治疗。

透析患者特殊管理

1. 血液透析：调整透析液碳酸氢根浓度，个体化设定，透析前采血评估，不要看透析后即时数值；
2. 腹膜透析：调整腹透液碱基配方；
3. 透析仍持续酸中毒，再加口服碳酸氢钠；严密监测容量、血压、血钾。

六、重要合并问题与安全性监测

1. 钠与容量：碳酸氢钠、枸橼酸钠均含钠，治疗期间严控钠盐摄入，监测血压、体重、水肿、心功能，心衰患者格外谨慎。
2. 血钾：纠碱过程可出现低钾，定期监测血钾。
3. 骨代谢：酸中毒加重肾性骨病，纠正酸中毒有利于骨代谢改善，但不能替代磷、PTH 管理。
4. 营养‑肌肉：纠正酸中毒有利于减少肌肉分解，需要同步配合蛋白质‑能量营养管理，不能单靠补碱。
5. 禁忌：HCO₃⁻＞26 mmol/L 及时减量或停药，防止医源性代谢性碱中毒。

七、随访与疗效评估

1. 启动药物治疗后：每 2‑4 周复查 tCO₂、电解质、血压、容量状态，达标后拉长至 3‑6 个月复查；
2. 同时评估肾功能、蛋白尿、营养、骨代谢指标；
3. 达到目标后维持最小有效剂量，不盲目长期大剂量用药。

八、共识关键警示

1. 亚临床 MA 优先饮食，不盲目药物补碱；
2. 严格把握 “宁酸勿碱”，不要追求碳酸氢根越高越好，上限不超过 26 mmol/L；
3. 口服碱性药物带来钠负荷，高血压、心衰、容量负荷重的 CKD 患者风险突出；
4. 透析患者优先调透析液碱基，而不是直接口服大剂量碳酸氢钠；
5. 酸中毒是多因素问题，同时处理感染、呕吐腹泻、药物等诱因