《老年髋部骨折患者出院准备服务计划专家共识》

《老年髋部骨折患者出院准备服务计划专家共识》，聚焦老年髋部骨折，多学科全程介入，入院即启动出院准备，实现院内‑院外照护无缝衔接，降低再入院、再跌倒、二次骨折风险梅斯医学。

一、核心概念与总原则

出院准备服务：以患者为中心，多学科协作，从入院开始即开展个体化出院规划，实现从医院安全过渡到家庭 / 养老 / 康复机构，保障照护连续性，降低不良结局（再跌倒、再骨折、再入院、功能下降）梅斯医学。

1. 时间起点：入院 24‑48h 即启动出院准备评估，不是出院前一两天才做。
2. 多学科团队（MDT）：骨科、老年科、康复师、护士、营养、药师、社工、患者及主要照护者共同参与。
3. 个体化原则：根据年龄、衰弱、认知、基础病、家庭照护能力、居家环境，选择出院去向（居家 / 康复机构 / 养老机构）。
4. 两大核心目标：①安全出院；②预防再次脆性骨折（FLS 骨折联络服务）健康界。

二、分阶段实施流程（入院→术前→术后→出院前→出院后随访）

阶段 1：入院 24‑48h（早期评估）

入院即刻开展综合老年评估（CGA），评估内容：

1. 临床：生命体征、基础疾病、手术风险、营养、疼痛、睡眠、认知（谵妄 / 痴呆）、衰弱、跌倒史。
2. 社会支持评估：照护者是谁、照护能力、家庭居住环境、经济、是否独居。
3. 功能：受伤前日常生活能力 ADL、移动能力、跌倒恐惧。
4. 初步预判潜在出院去向：居家、康复机构、养老机构。

⚠️不等到手术做完才考虑出院，早期识别照护缺口。

阶段 2：术前‑术后早期（院内干预）

1. 控制基础病：血压、血糖、贫血、营养；预防谵妄、压疮、DVT。
2. 疼痛规范化管理；尽早床上活动、早期坐起、站立。
3. 照护者同步教育：照护者提前参与康复、转运、体位、防跌倒知识学习。
4. 评估居家风险：地面、卫生间、台阶、光线，预判居家改造需求。

阶段 3：出院前 1‑3 天（出院准备度评估，核心环节）

出院准备度 = 患者病情 + 功能状态 + 照护者能力 + 居家环境 + 后续资源全部达标，方可出院。

1）患者病情达标（临床出院条件）

• 生命体征平稳；切口愈合良好，无感染；疼痛可控；内科基础病稳定；
• 完成骨质疏松 / 二次骨折风险评估（骨密度、跌倒风险）。

2）功能评估

• 转移能力：床上坐起、坐‑站、站立、短距离行走；
• 学会使用助行器（助行器适配）；
• 髋关节术后活动安全知识（体位禁忌）。

3）照护者能力评估

照护者掌握：

• 伤口观察、用药；
• 移位转移、翻身、防压疮；
• 康复锻炼要点；
• 识别危险信号（发热、患肢剧痛、肿胀、意识改变）。

4）居家环境评估（非常关键）

• 地面防滑、清除地毯杂物；卫生间扶手、坐便；照明；台阶；
• 独居、照护力量不足者，不建议直接回家，优先转康复机构过渡。

5）确定出院去向（3 种路径）

1. 直接回家：病情稳定 + 有合格照护者 + 居家环境改造到位；
2. 转康复医疗机构（急性期后康复）：功能差、照护不足、认知障碍，先做专业康复，再回家；
3. 转入养老 / 长期照护机构：无家庭照护者、重度衰弱、认知障碍。

阶段 4：出院文书与交接（必须落实）

1. 个体化出院照护计划（区别于普通出院小结）
   • 疾病、手术信息；
   • 用药清单（重点：抗凝、镇痛、钙剂 + 维生素 D、抗骨质疏松药物）；
   • 康复方案：活动量、禁忌、助行器使用；
   • 伤口护理；
   • 跌倒预防；
   • 明确复诊时间；危险报警症状。
2. 双向转诊交接：向社区 / 基层医疗机构完整移交患者信息。
3. 照护者拿到纸质版宣教材料。

阶段 5：出院后随访（闭环管理，共识强推荐）

1. 出院后 7‑14 天首次随访（优先门诊 / 居家访视），之后按时间节点：1、3、6、12 个月随访。
2. 随访重点：
   • 伤口、髋关节恢复；
   • 抗骨质疏松药物依从性；
   • 跌倒风险、居家安全；
   • ADL 功能、跌倒恐惧；
   • 有无再次跌倒迹象。
3. 骨折联络服务 FLS：识别脆性骨折，启动长期抗骨质疏松治疗，预防二次骨折健康界。

三、多学科团队分工要点

1. 骨科医师：手术、骨科病情、髋关节康复、复诊安排。
2. 老年 / 内科医师：基础病、衰弱、谵妄、共病管理。
3. 护士：出院准备度评估、照护者教育、伤口、用药指导。
4. 康复治疗师（PT/OT）：移动、转移、助行器、居家康复方案。
5. 临床药师：用药重整，甄别跌倒高风险药物（镇静催眠、抗胆碱能等）。
6. 社工 / 个案管理师：联系康复机构、养老机构、社会资源。

四、出院准备度核心评估维度（5 大维度）

1. 生理状态：生命体征、伤口、疼痛、并发症；
2. 功能状态：转移、站立、行走、ADL；
3. 知识掌握：患者及照护者对疾病、用药、康复、危险信号掌握；
4. 照护支持：照护者能力、人力；
5. 环境资源：居家安全、社区康复资源。

五、关键安全要点（共识重点推荐）

1. 不把 “术后时间长短” 作为唯一出院标准，以出院准备度达标为准。
2. 抗骨质疏松治疗院内启动：钙剂、维生素 D，评估后使用双膦酸盐等，落实二次骨折预防。
3. 跌倒预防：居家环境改造、助行器正确使用、调整致跌倒药物、平衡肌力训练。
4. 谵妄高风险老人：出院前确认认知基本恢复，否则优先康复机构过渡。
5. 出院不是治疗结束，随访与 FLS 二次骨折预防是出院准备服务不可缺少的一环。

六、12 条核心速记要点

1. 老年髋部骨折出院准备服务：入院 24‑48h 即启动，不是出院前临时做。
2. 采用多学科 MDT 模式：骨科、老年科、康复、护理、药师、社工、照护者共同参与。
3. 综合老年评估 CGA：生理、基础病、认知、衰弱、跌倒史、社会照护支持、居家环境。
4. 出院去向三选一：①直接居家；②转康复机构；③转长期照护机构，不强行直接回家。
5. 出院准备度五大要素：病情稳定、功能恢复、照护者合格、居家环境安全、后续随访落实。
6. 照护者必须同步接受培训：移位、康复、识别危险信号。
7. 跌倒预防：改造居家环境，移除危险因素，合理使用助行器具。
8. 院内启动脆性骨折联络服务 FLS，开展抗骨质疏松治疗，预防再次骨折。
9. 出院专用个体化照护计划，区别于普通出院小结，交患者 / 照护者及基层医疗机构。
10. 出院后7‑14 天首次随访，后续 1、3、6、12 个月持续随访。
11. 不依据住院天数决定出院，以出院准备度是否达标为核心判断指标。
12. 重点识别高危人群：独居、痴呆 / 谵妄、重度衰弱、照护力量不足，优先康复机构过渡