2025 临床实践指南：肩袖肌腱病的诊断、非手术医疗护理和康复

Rotator Cuff Tendinopathy: Diagnosis, Nonsurgical Medical Care, and Rehabilitation 发表：Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT)，2025；加拿大多学科专家小组，国际物理治疗学会认可；覆盖肩袖肌腱病（含钙化性、部分厚度肩袖撕裂），聚焦非手术全程管理，证据分级：A（强）、B（中等）、C（弱）、D（专家意见）PubMed。

一、定义与范围

• 适用：成人肩袖肌腱病，包括：非钙化肩袖肌腱病、钙化性肩袖肌腱病、肩袖部分厚度撕裂。
• 不适用：全层巨大肩袖撕裂、肩关节骨折‑脱位、肩关节不稳、粘连性肩关节囊炎（冻结肩）。
• 核心思想：肩袖肌腱病是肌腱退行性病变，不是单纯 “炎症”；运动‑负荷康复是核心，药物、注射为辅助；不把影像作为确诊首要依据APTA Ortho...。

二、诊断部分（核心推荐）

1. 病史采集（必做）

1. 疼痛特点：肩外侧痛，过头顶活动加重；夜间痛；睡觉压患侧加重；
2. 诱因：过度 overhead（过头）活动、工作 / 运动劳损、外伤史；
3. 功能受限：梳头、穿衣、举重物、抬手困难；
4. 排除红色警报：创伤后严重无力、夜间持续剧痛、体重下降、神经症状（手麻无力、反射异常）。

2. 体格检查（证据 A/B）

1. 疼痛弧试验 (Painful‑arc)：高度提示肩袖相关疼痛；
2. Hawkins‑Kennedy 试验：阴性可较大程度排除肩袖撞击相关病变cdkmzyylib...；
3. 力量测试：手持测力计客观测量肩袖等长肌力，禁止仅肉眼估测肌力；
4. 活动度：使用量角器 / 手机角度 APP 客观测量主动、被动肩关节活动度，禁止肉眼目测评估；肩胛动态 ROM 不用于客观定量测量cdkmzyylib...；
5. 必须评估：颈椎来源肩痛、盂肱关节、肩锁关节、神经卡压鉴别。

3. 影像学关键推荐（重要）

1. 初始阶段不常规做 MRI / 超声来 “确诊肩袖肌腱病”；
2. 规范保守治疗最多 12 周仍无改善，才启动影像学检查（超声 / MRI），用于排查全层撕裂、巨大撕裂、其他肩关节病变cdkmzyylib...；
3. 影像不能单独决定手术与否，必须结合临床症状体征；很多人影像存在肌腱退变 / 小撕裂，但可以完全无症状。

⚠️重点：影像看到 “肌腱退变、部分撕裂”≠必须手术；必须看症状、功能、疼痛。

三、非手术治疗总原则

主动运动康复为一线核心治疗（证据 A 级）；药物、注射、理疗均为辅助手段APTA Ortho...。 治疗目标：减轻疼痛、恢复肩胛‑肩袖运动控制、恢复力量与功能、安全回归日常 / 运动；不是追求影像上 “肌腱完全修复”。

（一）患者教育（C 级，强烈推荐实施）

1. 疾病科普：肌腱病的病理机制，区分 “疼痛≠损伤持续加重”；
2. 活动调整：急性期减少诱发疼痛的过头负重动作；疼痛改善后循序渐进恢复负荷，不要长期完全制动；
3. 心理社会因素：焦虑、恐惧‑回避信念、工作职业需求、睡眠；
4. 自我管理：教会识别加重信号，学会居家练习。

（二）运动康复（A，最高等级推荐，基石）

主动康复训练是肩袖肌腱病的一线首选干预手段APTA Ortho...

1. 康复三大模块： 1）肩胛运动控制与肩胛稳定训练（优先）； 2）肩袖肌腱渐进抗阻负荷训练（离心 + 向心，肌腱特异性负荷）； 3）肩周（三角肌、菱形肌、斜方肌中下束）力量训练。
2. 训练原则：
   • 疼痛可控原则：训练中可轻微疼痛（≤4‑5/10），训练后不持续加重；
   • 分阶段递进：从低负荷逐步增加强度、次数、角度；
   • 居家练习 + 监督下康复相结合；
   • 周期：通常8‑12 周为一个充分康复周期，不要过早放弃非手术。
3. 禁止：长期完全悬吊制动、大暴力被动掰肩。

（三）手法治疗（B 级，短期辅助）

• 可合并运动康复一起使用：软组织松解、关节松动、盂肱 / 胸椎手法；
• 不能单独只做手法，不做力量训练。

（四贴扎（D 级，短期辅助）

• 可作为康复的辅助，短期减轻疼痛；不能替代运动训练。

四、药物治疗推荐

1. 口服 NSAIDs（非甾体）：短期使用，用于疼痛控制，不长期连续服用；关注胃肠道、肾脏、心血管风险；不能解决肌腱的病理退变，只止痛Medscape R...。
2. 外用 NSAIDs：优先考虑，全身副作用更小。
3. 糖皮质激素肩峰下注射（B‑C）
   • 仅用于短期疼痛控制，为康复创造条件，不反复多次注射；
   • 不建议连续多次注射；多次注射会损害肌腱质量；
   • 注射后仍然必须坚持运动康复，不能打完针就停止训练。
4. 其他注射
   • PRP 富血小板血浆：仅用于经规范保守仍持续症状的慢性患者，证据有限，不作为一线首选；
   • 透明质酸：证据有限，选择性使用。

❌不推荐常规：硝酸甘油贴、普通理疗超声（非钙化肩袖肌腱病无明确获益）APTA Ortho...。

五、物理因子治疗（证据分级）

✅可选用：

1. 体外冲击波 ESWT：仅用于钙化性肩袖肌腱病（B‑C）；

非钙化性肩袖肌腱病，不推荐 ESWTAPTA Ortho...。

2. 针灸：可作为运动康复的附加辅助手段，短期改善疼痛与功能（C）。

❌不推荐单独使用：普通治疗性超声、低强度激光（非钙化），单独使用无效Medscape R...。

六、钙化性肩袖肌腱病特殊处理

1. 优先：运动康复（肩胛 + 肩袖负荷训练）+ 疼痛管理；
2. 超声引导下钙化灶穿刺冲洗；
3. ESWT（体外冲击波）；
4. 保守充分治疗失败后，再考虑关节镜手术清除钙化灶。

七、何时考虑手术转诊（非手术失败指征）

满足全部：

1. 完成规范、充分的非手术康复（8‑12 周以上）；
2. 持续显著疼痛、夜间痛、功能明显受限，影响生活工作；
3. 影像证实存在适合手术的病理改变（全层撕裂、大的钙化灶、高等级部分撕裂）；
4. 充分沟通手术预期。

⚠️即使影像存在部分厚度撕裂，依然优先完成完整非手术疗程，不是直接手术。

八、重返运动 / 工作标准（指南明确）

不能只看疼痛消失，要同时满足：

1. 肩关节几乎无痛；
2. 肩袖、肩胛周围力量恢复至对侧≥85‑90%；
3. 专项动作、过头动作完成无诱发疼痛；
4. 完成完整渐进式回归运动方案。

九、红色警示（需尽快外科 / 骨科就诊）

1. 急性创伤后突发显著肩无力，无法抬臂；
2. 夜间持续性剧烈疼痛，药物无法缓解；
3. 合并神经损害体征（手肌力下降、麻木、反射异常）。

十、12 条核心速记要点（考试 / 查房）

1. 2025 JOSPT 肩袖肌腱病指南，针对成人肩袖肌腱病，含钙化性、部分厚度撕裂，以非手术管理为主题PubMed。
2. 不依靠 MRI / 超声做初始确诊；最多规范保守 12 周无效，再做影像检查。
3. 体格检查：量角器客观测活动度，手持测力计测肌力；拒绝肉眼目测。
4. 主动渐进负荷运动康复是一线核心治疗（证据 A 级）；药物、注射、理疗全部为辅助。
5. 康复重点：肩胛运动控制 + 肩袖肌腱特异性渐进抗阻训练，不可只做手法 / 贴扎。
6. 糖皮质激素注射：短期止痛，为康复创造条件，禁止反复多次注射，不可替代训练。
7. 非钙化肩袖肌腱病：不推荐体外冲击波 ESWT；ESWT 仅用于钙化性肩袖肌腱病。
8. 超声理疗：非钙化肩袖肌腱病不推荐单独使用。
9. 口服 NSAIDs 只做短期止痛，不能逆转肌腱退变，不可长期连续服用。
10. 钙化性肩袖肌腱病：优先康复，再穿刺 / 冲击波，最后才手术。
11. 即使影像报告写 “部分厚度撕裂”，必须完成充分 8‑12 周非手术，再评估是否手术。
12. 重返运动不能只看不痛；需要力量、专项动作全部达标。