核因子 κB 受体活化因子配体（RANKL）抑制剂治疗骨巨细胞瘤临床应用的专家共识

《核因子 κB 受体活化因子配体抑制剂治疗骨巨细胞瘤临床应用的专家共识》，中国老年学和老年医学会骨科学分会，《中国骨与关节杂志》2025，核心药物：地舒单抗（Denosumab，RANKL 全人源单克隆抗体）丁香园用药...。 骨巨细胞瘤（GCTB）：中间型（交界性）骨肿瘤，局部侵袭、可复发、少数可转移；H3F3A 为特征性分子标记PMC。

一、药物作用机制

地舒单抗：RANKL 抑制剂，完全人源 IgG2 单克隆抗体，竞争性结合 RANKL，阻断 RANKL‑RANK 通路，抑制破骨细胞活化、分化与存活，抑制肿瘤介导骨溶解，诱导肿瘤钙化硬化；不能直接杀灭 GCTB 肿瘤基质干细胞，不是根治药物PMC。

二、诊断前提

1. 确诊骨巨细胞瘤：病理 + 影像；H3F3A 基因检测可辅助确诊PMC。
2. 完整基线评估：
   • 局部：CT、增强 MRI；
   • 全身：胸部 CT（排查肺转移）；
   • 实验室：血钙、血磷、白蛋白、肾功能；
   • 骨巨细胞瘤 Campanacci 分期。

⚠️必须排除恶性骨肿瘤，避免误诊用药。

三、适应证（共识 14 条核心推荐）

✅推荐使用地舒单抗（RANKL 抑制剂）

1. 不可切除骨巨细胞瘤（脊柱、骶骨、骨盆，手术会造成严重功能丧失、致残）；
2. 可切除，但手术会带来严重功能损害；
3. 复发、多发、无法完整手术切除；
4. 肺转移（病灶进展）；
5. 新辅助降期：脊柱、骨盆、骶骨 GCT，缩小瘤体、减少软组织侵犯，使原本无法保肢 / 无法整块切除变为可行手术。

❌不推荐常规使用

1. 四肢可完整扩大刮除 / 整块切除的 GCT，不作为常规术前用药；
2. 单纯为缩小病灶而常规用于四肢普通骨巨细胞瘤，会升高局部复发风险PMC。

⚠️四肢 GCT 优先外科手术；地舒单抗主要用于手术代价极大、无法切除的病例PMC。

四、给药方案（成人、骨骼成熟）

1. 标准给药：地舒单抗 120 mg 皮下注射。
   • 诱导期：第 1 个月：第 1、8、15 天各 120 mg 皮下注射；
   • 维持期：之后每 4 周（28 天）120 mg 皮下注射中华医学期...。
2. 基础防护（必须）：钙剂 + 维生素 D 每日口服，预防低钙血症，用药期间定期监测血钙、血磷中华医学期...。
3. 治疗目标：肿瘤得到控制（病灶硬化缩小、疼痛缓解）。
4. 骨骼未成熟青少年：仅用于确实无法手术，严格多学科评估，密切监测生长板、血钙。

五、术前‑围手术期应用要点

1. 新辅助治疗疗程：一般 3‑6 个月；用药后复查影像评估肿瘤硬化边界，达到手术条件后实施手术。
2. 新辅助后：
   • 脊柱 / 骨盆：争取整块完整切除（en‑bloc）；
   • 四肢：不推荐盲目新辅助后行刮除术，局部复发风险增高PMC。
3. 手术时机：达到肿瘤硬化后及时手术，不无限期持续新辅助。
4. 手术目标：尽可能达到完整切除 / 扩大刮除；不能寄希望药物代替彻底外科切除。

六、关键安全风险（共识重点）

1. 低钙血症（最常见急性不良反应）

• 用药前纠正低钙；用药全程补充钙 + VD；定期复查血钙；出现手足麻木、抽搐立刻处理。

2. 停药后反弹（重中之重）

地舒单抗停药后存在肿瘤反弹复发风险，不可随意直接停药。

• 达到治疗目标后：优先外科手术切除病灶；
• 若无法手术需长期药物控制：维持给药，不可随意中断；
• 禁止突然直接停药；停药必须密切影像学长期随访。

3. 颌骨坏死（ONJ）

用药前完成口腔牙科检查；用药期间尽量避免有创牙科操作；出现牙痛、牙龈破溃及时口腔科会诊。

4. 恶性变风险

长期用药仍需警惕少数病例发生恶性转化；影像、病理密切随访。

七、手术‑药物的联合策略

1. 可完整手术切除（首选）：手术完整切除，术后根据情况评估是否继续地舒单抗。
2. 不可切除 / 手术致残风险极高：地舒单抗长期控制；部分患者经新辅助降期后获得手术机会。
3. 肺转移：缓慢进展可密切观察；进展增大使用地舒单抗。

八、疗效评估（影像 + 临床）

• 临床：疼痛、肢体功能；
• 影像：CT/MRI，肿瘤体积缩小、边缘钙化硬化；
• 实验室：血钙、肾功能。

仅影像学钙化硬化≠治愈，肿瘤基质干细胞仍可残留，存在复发风险。

九、禁忌证

1. 对地舒单抗或制剂成分过敏；
2. 未纠正的低钙血症；
3. 妊娠、哺乳期；
4. 口腔活动性感染未控制。

十、随访策略

1. 用药期间：每月监测血钙；每 3 个月复查局部 + 胸部 CT/MRI。
2. 停药后：长期影像随访，警惕肿瘤反弹复发。
3. 完成手术：术后常规骨巨细胞瘤随访模式。

十一、12 条核心速记要点（临床）

1. RANKL 抑制剂（地舒单抗）不是根治药物，不能替代外科手术；仅抑制破骨，不能清除全部肿瘤基质细胞PMC。
2. 适应证：不可切除、手术将造成严重功能丧失的骨巨细胞瘤；脊柱、骶骨、骨盆为主丁香园用药...。
3. 四肢普通 GCT不推荐常规术前新辅助地舒单抗，会升高局部复发风险PMC。
4. 给药方案：诱导期第 1、8、15 天 120 mg；维持期每 4 周 120 mg 皮下注射；全程补钙 + 维生素 D 防低钙血症中华医学期...。
5. 用药前完善口腔牙科评估，预防颌骨坏死（ONJ）。
6. 新辅助主要用于脊柱、骶骨、骨盆，目的降期，争取完整手术切除。
7. 不用于四肢 GCT 常规新辅助刮除，复发风险上升。
8. 停药严禁直接突然中断；停药后需长期密切影像随访，警惕肿瘤反弹复发。
9. 地舒单抗不能杀灭肿瘤基质干细胞；钙化硬化不代表彻底治愈。
10. 基线必须排除恶性骨肿瘤；H3F3A 辅助确诊 GCTB。
11. 出现手足麻木、抽搐提示低钙，立即处理。
12. 整体原则：能手术优先手术；药物用于无法手术或手术代价极大的病例。