2026 ESSKA‑ESA 正式共识：部分厚度后上肩袖撕裂（第 2 部分）

2026 ESSKA‑ESA formal consensus‑Part 2：Treatment strategies, rehabilitation, return to sport and complications（《Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy》，2026‑09‑21）。 第 1 部分：定义、分型、流行病学、自然病程、诊断评估；第 2 部分：治疗策略、康复、重返运动、并发症；采用 Delphi 3 轮 Likert 9 分投票；仅 1 条 A 级证据，大量 B/C/D 级（专家意见），强调：以临床症状＞撕裂影像学形态，个体化决策，拒绝流水线固定算法。

一、总原则（核心共识思想）

部分厚度后上肩袖撕裂（PTRCT，冈上肌 / 冈下肌部分撕裂，关节侧 / 滑囊侧 / 腱内型）。

1. 治疗决策不能只看撕裂厚度百分比，必须结合：撕裂部位、肌腱质量、脂肪浸润、年龄、活动需求、症状、保守治疗反应综合判断。
2. 分为：非手术治疗、关节镜微创手术；不追求所有部分撕裂一律手术。
3. 手术不等于 “修复就一定完全愈合”；即使解剖修复，仍存在再撕裂、残留疼痛风险。

二、非手术治疗（一线）

适应证（强共识）

1. 无症状部分厚度撕裂，仅影像发现：优先观察，不需要手术。
2. 有症状、撕裂＜50% 肌腱厚度；低‑中等运动需求。
3. 全身基础差、不适合手术；拒绝手术。

非手术核心方案（结构化保守路径）

1. 急性期（疼痛发作期）
   • 疼痛控制：NSAIDs、冰敷；避免诱发痛的过顶、过头投掷、负重动作。
   • 不建议长期完全制动。
2. 康复是保守治疗核心（核心模块）
   • 肩胛胸壁稳定优先：前锯肌、斜方肌中下束、菱形肌（肩胛控制是重中之重）。
   • 肩袖肌群：冈上 / 冈下、小圆肌、肩胛下肌，低负荷等长→抗阻训练。
   • 改善后囊 / 胸小肌紧张，纠正肩胛运动障碍。
   • 循序渐进，避免大重量过头负重、暴力拉伸。
3. 辅助手段
   • 超声引导注射（糖皮质激素、PRP）：仅辅助缓解症状，不能保证肌腱解剖愈合。
   • PRP：可用于关节侧（PASTA）损伤，改善疼痛与功能，但不是万能，不能替代康复ESSKA Jour...。
4. 保守观察随访：定期临床评估；症状持续加重复查 MRI。

保守治疗观察周期：结构化保守至少 3‑6 个月；保守失败再评估手术。

三、手术治疗策略（关节镜）

✅手术适应证（达成强共识）

1. 规范、充分保守治疗 3‑6 个月后仍持续疼痛、功能障碍，影响日常 / 运动。
2. 撕裂≥50% 肌腱厚度（Ellman Ⅲ 级），尤其关节侧（PASTA）撕裂。
3. 合并肩峰撞击、二头肌腱病变、盂唇损伤、肩关节内部撞击。
4. 年轻、高运动需求运动员，撕裂进展风险高。

关节镜手术术式选择

1. 清理 / 清创（debridement）
   • 清除退变、磨损、撕裂的失活组织；单纯清创多用于低级别撕裂、高龄低需求患者。
   • 不单独用于高等级（≥50%）、高运动需求人群，复发症状风险高。
2. 经肌腱修复（transtendon repair，穿肌腱修复）

   优先用于关节侧部分撕裂（PASTA）；保留滑囊侧完整肌腱，不把部分撕裂人为转为全层撕裂；最大程度保留残存肌腱血供。

3. 转为全层撕裂后修复（completion‑repair）
   • 将部分撕裂人为做成全层撕裂，再行单排 / 双排锚钉修复。
   • 适合：腱实质内撕裂、滑囊侧撕裂、肌腱质量差、分层撕裂。
4. 辅助处理
   • 肩峰成形（acromioplasty）：存在明确肩峰撞击证据才做，不常规一律做肩峰减压。
   • 肱二头肌长头腱：根据术中情况选择保留、切断、肌腱固定（tenodesis）。
   • 生物增强（胶原补片）：用于肌腱质量差的部分撕裂，证据有限，不常规普及。

重要提醒：

1. 滑囊侧部分撕裂，要仔细探查，容易被漏诊；
2. 腱内型（intrasubstance）撕裂，镜下肉眼很难直接看见，必须结合 MRI/MRA 综合判断。

四、术后康复（Part 2 重点）

康复必须个体化，由撕裂类型、修复方式、肌腱质量决定；禁止统一 “固定时间表” 一刀切。

阶段 1：保护期（术后 0‑6 周，视修复强度）

1. 支具悬吊：短期悬吊舒适保护，不长期强制严格制动。
2. 早期：被动 / 辅助活动度，避免暴力牵拉、过头负重。
3. 禁忌：主动过头发力、提重物、投掷。
4. 重点：消肿、止痛、肩胛‑肩袖低负荷激活。

阶段 2：功能重建期（6‑12 周）

1. 逐步扩大肩关节全活动范围。
2. 肩胛胸壁强化、肩袖抗阻训练；恢复力量与神经肌肉控制。
3. 禁止爆发性投掷、对抗运动。

阶段 3：专项强化（3‑6 个月）

• 渐进抗阻、力量、耐力、本体感觉。
• 逐步加入专项动作模式训练。

五、重返运动（Return‑to‑sport，重要条目）

不能仅以 “不痛” 作为重返运动标准，必须全部客观指标达标。

重返运动全部条件（全部满足）

1. 主观：肩关节无明显疼痛，夜间痛消失。
2. 客观临床：
   • 肩关节全范围无痛活动度；
   • 肩袖、肩胛周围肌力双侧对称；
   • 特殊试验（Jobe、外旋力量等）恢复；
   • 无撞击诱发痛。
3. 完成完整康复周期，专项动作测试达标。
4. 影像学不做强制硬性门槛；即使影像仍残留小部分撕裂，只要功能完全达标，可回归运动。

时间参考（仅参考，非硬性截止）

1. 单纯清创：多数可 3‑4 个月逐步回归。
2. 经肌腱 / 转为全层修复：一般至少 6 个月以后再考虑对抗 / 过顶竞技运动。

运动员投掷、 overhead（过顶）项目，往往需要 9‑12 个月完整周期。

六、并发症（Part 2 重点）

1. 手术相关并发症

1. 持续肩痛（最常见）：术后仍残留肩痛，可来自肌腱愈合不全、撞击、肩胛运动障碍、粘连。
2. 再撕裂 / 撕裂进展：即使手术修复，部分撕裂仍可进展；关节侧 PASTA 比滑囊侧更容易再出问题。
3. 肩关节僵硬（粘连）：过度长期制动是重要诱因，康复介入越早风险越低。
4. 神经损伤（腋神经等）；锚钉相关并发症；感染少见。
5. 肱二头肌相关疼痛（tenodesis/tenotomy 后）。

2. 非手术保守治疗相关风险

• 撕裂继续进展，发展成全层肩袖撕裂；
• 长期慢性疼痛、肌力下降。

七、关键推荐要点（30 条核心浓缩）

1. 2026 ESSKA‑ESA 第 2 部分，主题：治疗策略、康复、重返运动、并发症；证据等级以 B/C/D（专家意见）为主，仅 1 条 A 级证据。
2. 不能只靠撕裂厚度百分比决定是否手术；必须个体化：症状、撕裂类型、肌腱质量、脂肪浸润、年龄、运动需求综合判断。
3. 无症状部分厚度撕裂，优先观察，不手术。
4. 有症状首选结构化规范保守治疗（至少 3‑6 个月），康复为核心。
5. 手术指征：保守失败；≥50% 厚度撕裂；高运动需求；合并撞击 / 二头肌腱病变。
6. 关节镜术式：经肌腱修复优先用于关节侧 PASTA；转为全层修复多用于腱内 / 滑囊侧、肌腱质量差。
7. 肩峰成形：有明确撞击证据才做，不常规一律行肩峰减压。
8. 康复拒绝固定时间流水线；根据修复强度个体化进度。
9. 术后避免长期强制制动，防止肩关节僵硬粘连。
10. 重返运动不以影像 “完全完美” 为必要条件；主观 + 客观肌力 + 活动度 + 专项功能全部达标才可回归。
11. 即使解剖修复，仍存在再撕裂、持续肩痛风险，术前充分告知。
12. 滑囊侧、腱内型部分撕裂，镜下容易漏诊，术前必须高质量 MRI/MRA 评估。