2024 ESSKA 共识：首次髌骨脱位的管理‑第 2 部分

Management of first‑time patellar dislocation: The ESSKA 2024 formal consensus‑Part 2，《Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy》，2024；欧洲运动创伤、膝外科与关节镜学会（ESSKA），第 2 部分：非手术治疗、支具、康复、手术指征、手术策略PMC。 第 1 部分：临床、查体、影像、危险因素；第 2 部分：保守、支具、康复、手术选择、骨骺未成熟患者处理、软骨损伤、重返运动PMC。证据等级：无 A 级，2 条 B 级，11 条 C 级，5 条 D 级（专家意见）PMC。

一、总原则（核心思想）

首次髌骨脱位（FTPD）治疗必须个体化决策：综合解剖危险因素（滑车发育不良、高位髌骨、TT‑TG 距离、MPFL 损伤）、骨骼成熟度（骨骺开放 / 闭合）、运动需求、软骨骨软骨损伤、患者活动诉求，不能只依靠单一影像指标做决定PMC。

低能量外伤提示存在更重的内在解剖发育异常，复发风险更高PubMed。

二、非手术治疗（急性期）

1. 急性期处理

1. 急性脱位优先闭合复位；复位后评估：关节血肿、疼痛、活动度、关节卡顿、恐惧试验。
2. 急性期抽吸血肿可改善疼痛，但不能改善远期结局。
3. 短期铰链式护膝（支具）：急性期短期使用，仅用于急性期稳定、止痛；没有明确长期降低复发的证据；不建议长期连续佩戴支具作为预防复发手段PMC。

⚠️共识重点：支具不能预防远期复发；无高质量证据证明长期佩戴支具可以降低再脱位率PMC。

2. 康复（所有患者必做，无论手术 / 保守）

康复三大模块： 1）股四头肌（尤其是股内侧斜肌 VMO）力量训练 2）髋外展、髋外旋、核心骨盆控制训练 3）本体感觉、平衡、神经肌肉控制训练

• 早期：消肿、止痛、恢复关节活动度，避免长期伸直位固定。
• 循序渐进恢复负重与全范围活动。
• 重返运动前必须完成完整康复周期，不能仅以疼痛消失作为回归运动标准。

康复是保守治疗的基石，也是术后不可或缺部分。

3. 保守治疗适用人群

• 无大块骨‑软骨游离体、无关节交锁；
• 无手术明确指征；
• 可接受一定复发风险。

保守治疗仍有约25% 患者出现再次髌骨脱位，需充分告知患者复发风险PubMed。

三、手术指征（Part2 核心）

✅建议手术的情况（强共识）

1. 存在骨‑软骨游离体、关节交锁、持续性机械卡顿症状；
2. 关节镜证实MPFL 完全撕裂合并大块软骨 / 骨软骨损伤；
3. 合并大块骨软骨骨折，需要手术固定 / 取出；
4. 高复发解剖危险因素：严重滑车发育不良、显著高位髌骨、显著 TT‑TG 增大，同时患者为高运动需求；
5. 保守充分康复后仍出现反复不稳、打软腿、恐惧。

⚠️单纯首次脱位，没有机械卡压，不推荐急性期常规手术。

🔴不推荐急性期常规手术

• 仅单纯 MPFL 撕裂、无游离体、无交锁，不推荐急性期常规做 MPFL 修复。

四、手术策略（Part2 重点）

1. 内侧稳定：MPFL 修复 vs MPFL 重建

1. MPFL 重建优于单纯 MPFL 直接缝合修复：重建复发率更低，为首选内侧软组织稳定方案；单纯直接缝合修复复发率偏高，不优先推荐PMC。
2. 骨骺未成熟（骨骼未闭合）患者
   • 优先 MPFL 解剖重建（保留骨骺的骨骺保护技术）；禁止做胫骨结节移位（截骨），避免损伤生长板ESSKA Jour...。
   • 骨骺未成熟不做骨性截骨矫形；以MPFL 重建（骺保护技术）为主；只有骨骼完全闭合后才考虑骨性矫正（胫骨结节移位、滑车成形）ESSKA Jour...。

2. 骨性手术（胫骨结节移位、滑车成形）

1. 骨骺未开放（骨骼成熟）才考虑骨性矫正；
2. 不单独做骨性手术，多数情况下骨性矫正常联合 MPFL 重建；
3. 骨性手术阈值仍存在争议，强调个体化，不统一固定数值一刀切。

3. 骨‑软骨 / 软骨损伤处理

• 骨软骨骨折：根据骨折块大小、位置选择固定、修整、微骨折。
• 关节镜下评估所有软骨损伤；软骨损伤是远期膝前痛重要来源。

五、手术相关要点

1. MPFL 重建：强调解剖位点重建（股骨解剖止点、髌骨止点）；解剖位置不良会造成髌骨压力异常、膝前痛、活动受限。
2. 不推荐单纯做外侧松解：单独外侧松解会增加内侧不稳风险，极少单独使用。
3. 合并多发解剖危险因素：MPFL 重建联合骨性矫正仅用于骨骼成熟患者。

六、术后管理共识

1. 铰链支具术后短期使用，逐步放开活动角度；不建议长期支具制动。
2. 术后早期部分负重，早期康复介入。
3. 重返运动：需要力量、本体感觉、髌骨恐惧试验阴性，达到运动专项功能，不只是不痛。

七、复发风险预测因素（共识明确）

高复发危险因素：

1. 低能量外伤发生脱位；
2. 严重滑车发育不良；
3. 高位髌骨；
4. TT‑TG 距离增大；
5. 骨骺未成熟、青少年；
6. 家族髌骨不稳病史；
7. 双侧髌骨不稳病史。

即使手术，依然存在一定复发与膝前痛风险，需要充分知情告知。

八、12 条核心速记要点（临床 / 考试）

1. 2024 ESSKA 首次髌骨脱位 Part 2，主题：非手术、支具、康复、手术指征、手术策略；全部治疗强调个体化决策PMC。
2. 急性期可短期铰链支具稳定止痛；支具无证据降低远期复发，不长期佩戴预防再脱位PMC。
3. 康复是保守与术后共同基石：股内侧斜肌、髋‑骨盆‑核心、本体感觉训练。
4. 急性期单纯 MPFL 撕裂，无游离体、无交锁，不推荐急性期常规手术。
5. 手术指征：游离体、关节交锁卡顿、大块骨‑软骨损伤、保守后反复不稳。
6. MPFL 重建优于单纯直接缝合修复；单纯 MPFL 修复复发率更高PMC。
7. 骨骺未成熟（生长板开放）：只做骺保护 MPFL 重建，禁止胫骨结节截骨骨性手术ESSKA Jour...。
8. 骨性手术（胫骨结节移位、滑车成形）仅用于骨骼完全闭合患者。
9. 不建议单独外侧松解；容易加重内侧不稳。
10. 低能量外伤提示内在解剖畸形重，复发风险更高。
11. 即使手术，仍存在复发、膝前痛、活动受限风险，术前充分知情。
12. 重返运动不能只看疼痛消失；必须力量、本体感觉、恐惧试验阴性、专项功能达标