2025 EBJIS 意见书：清创、抗菌治疗和植入物保留（DAIR）急性髋、膝关节假体周围感染

EBJIS（欧洲骨与关节感染学会）2025 Position Paper，《Journal of Bone and Joint Infection》2025‑04‑01Semantic S...。 主题：DAIR（Debridement, Antimicrobial therapy, Implant Retention），用于急性假体周围关节感染（PJI）；核心：严格筛选患者；开放彻底清创；必须更换可活动模块组件；多学科团队；抗感染药物方案；明确 DAIR 适应证、禁忌、失败风险、术后随访；不把 DAIR 当作万能方案Journal of...。

DAIR 定义：清创 + 抗菌药物 + 保留原有固定良好假体；目标：根除感染、保留功能假体、保全骨量；只用于急性 PJI；慢性感染不推荐 DAIR 作为根治手段Semantic S...。

一、DAIR 适用的两类急性 PJI

1. 术后早期急性 PJI（术后急性） 初次置换术后出现感染征象；理想：症状持续≤3 周；最好 7 天内干预；最多不超过术后 12 周；超过 12 周 DAIR 成功率显著下降PMC。
2. 血源性急性 PJI（血行播散） 既往关节置换稳定，血行播散导致急性发作；假体固定良好；症状≤3 周。

⚠️症状时长＞3 周是 DAIR 失败强危险因素；时间越长成功率越低PMC。

二、DAIR 适应证（全部同时满足）

1. ✅假体固定牢固、位置良好，影像学无松动（X‑ray/CT 确认）。
2. ✅急性感染：①术后早期感染（症状≤3 周，术后≤12 周）；或②急性血源性假体周围感染，症状≤3 周PMC。
3. ✅软组织条件允许一期闭合伤口，无大面积皮肤缺损、窦道无法闭合。
4. ✅病原体：细菌对选用全身抗菌药物敏感；金黄色葡萄球菌（无论 MSSA/MRSA）属于高失败风险病原体，不是绝对禁忌，但需充分告知失败率更高PMC。
5. ✅可实施开放彻底清创，可更换模块化组件（聚乙烯衬垫 / 股骨头）。
6. ✅多学科团队：骨科、感染科、微生物、必要时整形外科共同评估决策Journal of...。

关键：必须更换可活动模块化部件（聚乙烯衬垫、股骨头）；不换活动组件 DAIR 失败率明显升高；禁止关节镜冲洗替代开放 DAIRJournal of...。

三、DAIR 绝对 / 相对禁忌证

🔴绝对禁忌（不做 DAIR 根治）

1. 假体松动、移位、假体部件损坏。
2. 慢性假体周围感染（症状＞3 个月、成熟生物膜、长期窦道）。
3. 软组织严重缺损，无法一期闭合伤口。
4. 存在无法清除的异物 / 骨水泥碎片残留且无法清除。

🟡相对禁忌（慎重，充分权衡利弊）

1. 金黄色葡萄球菌感染（MSSA、MRSA），失败风险升高。
2. 多菌种混合感染。
3. 病原体为高度耐药菌，缺少有效全身抗菌药物。
4. 伤口存在大面积坏死。

出现以上，优先考虑假体取出‑间隔器（一期取出，二期再置换），而不是 DAIRSemantic S...。

四、DAIR 手术技术核心要点（意见书强推荐）

1. 必须开放手术，不推荐关节镜单纯冲洗，关节镜 DAIR 疗效差，不作为根治方案Journal of...。
2. 更换模块化组件是 DAIR 核心步骤：膝关节更换聚乙烯衬垫；髋关节更换股骨头；不更换活动部件会显著升高失败率Journal of...。
3. 充分清创：切除所有坏死、失活组织、脓苔、生物膜附着物；处理骨‑假体界面。
4. 至少取 4‑6 份深部组织标本（深部软组织、假体周围组织）用于微生物培养 + 组织病理学；标本取自清创之后、抗生素给药之前；提高病原检出率。
5. 大量脉冲冲洗；可使用稀释碘伏冲洗（注意避免残留对残存软骨损伤）；彻底清除碎屑、游离骨水泥碎片。
6. 伤口必须一期闭合；软组织条件差时可考虑肌皮瓣覆盖。
7. 不常规局部放置抗生素骨水泥珠 / 间隔块；仅特殊情况使用。

⚠️DAIR≠简单冲洗引流；只冲洗不更换模块、不彻底清创，DAIR 几乎必然失败Journal of...。

五、抗菌治疗方案（EBJIS 2025）

1. 术前

拿到标本之后，才启动全身抗生素；不要术前提前经验性用抗生素，避免培养假阴性。

2. 术后抗菌方案（目标：抗生物膜）

1. 诱导阶段（静脉）：静脉抗菌药物约1 周；
2. 之后转为口服抑菌联合方案，总疗程：共 12 周（静脉 + 口服合计 12 周）；

利福平是抗生物膜关键药物；只要病原体对利福平敏感，应纳入方案；利福平必须联合另一种有效抗菌药，禁止单用利福平。

3. 疗程：总 12 周，不是 4‑6 周，意见书更新要点，区别于旧指南。
4. 药物选择：依据药敏结果；MRSA、MSSA 均为高失败风险，需要更强抗生物膜方案。

不推荐 DAIR 之后长期终身抑制性抗生素作为常规根治方案；仅用于无法取出假体的姑息场景。

六、多学科团队决策（核心原则）

DAIR 决策不能骨科单独决定；必须多学科 MDT：

• 骨科关节外科、感染病专科医生、微生物学专家；软组织缺损请整形外科会诊。 评估：假体稳定性、感染时长、软组织、病原体、宿主合并症，权衡 DAIR 与二期翻修的利弊Journal of...。

七、DAIR 失败定义与失败后处理

1. DAIR 失败：DAIR 完成后再次出现 PJI 临床 / 生化 / 微生物学证据。
2. 再次 DAIR（第二次 DAIR）：仅严格限定条件：假体仍然牢固；第一次 DAIR 清创不彻底、未更换活动组件；软组织仍可一期闭合；病原体依旧敏感；不推荐反复多次 DAIR。
3. DAIR 一旦失败，多数应转为假体取出 + 间隔器的二期置换方案，不再反复尝试保留假体PMC。

八、术后监测与随访

1. 炎症标志物：CRP、ESR、IL‑6 动态监测；
2. 临床：伤口、疼痛、关节功能；
3. 微生物复查；
4. DAIR 治愈判定：临床症状消失 + 炎症指标持续正常，不能仅靠一次培养阴性。

九、关键预后危险因素（提示 DAIR 失败风险升高）

1. 症状持续时间＞3 周；
2. 未更换模块化组件；
3. 金黄色葡萄球菌（MSSA/MRSA）；
4. 混合感染；
5. 软组织差、伤口不能一期闭合；
6. 宿主免疫低下；
7. 抗菌药物缺少抗生物膜活性。

十、12 条核心速记要点（考试 / 查房）

1. 2025 EBJIS DAIR 意见书，针对急性髋 / 膝假体周围感染 PJI；DAIR = 清创 + 抗菌 + 保留固定良好假体；慢性感染不作为根治手段Semantic S...。
2. DAIR 适用：术后早期急性 PJI（症状≤3 周，术后≤12 周）；急性血源性 PJI（症状≤3 周）；假体必须固定牢固。
3. DAIR 必须开放手术；禁止关节镜冲洗作为根治 DAIR。
4. DAIR 核心强制步骤：更换模块化活动组件（聚乙烯衬垫、股骨头）；不更换则失败率显著升高Journal of...。
5. 标本：清创后、抗生素前，≥4‑6 份深部组织做微生物 + 病理。
6. 伤口必须一期闭合；软组织缺损不能闭合为 DAIR 禁忌。
7. 总抗菌疗程：合计 12 周（静脉诱导 + 口服抗生物膜方案），不是旧版 4‑6 周；利福平敏感应联合使用，禁止单用利福平。
8. 金黄色葡萄球菌（MSSA/MRSA）不是绝对禁忌，但 DAIR 失败风险明显升高，充分告知患者。
9. DAIR 绝对禁忌：假体松动；慢性 PJI 成熟生物膜；伤口无法一期闭合。
10. DAIR 是根治性策略，不是姑息冲洗；不能作为慢性感染姑息手段。
11. DAIR 失败后，多数优先假体取出 + 抗生素间隔器二期置换；不建议反复多次 DAIR。
12. DAIR 决策必须多学科 MDT（骨科 + 感染科 + 微生物）共同评估，不能骨科单独决定