2024 RACGP（澳大利亚皇家全科医师学院）：绝经后女性和 50 岁以上男性骨质疏松症管理与骨折预防指南

2024‑03，RACGP + Healthy Bones Australia 联合发布PMC。 适用人群：绝经后女性、50 岁及以上男性；核心：风险分层（FRAX）、DXA 骨密度、极高 /imminent（即将发生）骨折风险分层；非药物基础；抗吸收 / 促合成药物；地诺单抗停药反弹风险；跌倒预防；不推荐普通人群大规模普查PMC。

一、筛查与诊断（Case‑finding，病例发现，不做全民普查）

不推荐全人群大规模骨质疏松筛查；采用病例发现策略：识别高危个体再做 DXA 检查PMC。

1. 临床风险评估（每年评估）

危险因素：高龄、脆性骨折史（低能量跌倒骨折）、父母髋部骨折史、糖皮质激素长期使用、类风湿关节炎、吸烟、过量饮酒、低体重、跌倒史、继发性骨病The Royal ...。

2.DXA（双能 X 线骨密度）指征

1. ≥50 岁，低能量脆性骨折（站立高度跌倒骨折）：可拟诊骨质疏松，不一定等待 DXA 结果即可启动治疗Healthy Bo...。
2. 使用FRAX®（FRAXplus）计算 10 年主要骨质疏松性骨折、髋部骨折绝对风险PMC：
   • 主要骨质疏松骨折风险≥10% → 建议 DXA 腰椎 + 髋部双部位检测；
   • DXA 至少测腰椎、髋部两个部位；髋部有假体则选择其他部位Healthy Bo...。
3. 诊断：
   • 骨质疏松：BMD T‑score ≤‑2.5；
   • 骨量减少（osteopenia）：‑1.0＞T‑score＞‑2.5；
   • 脆性骨折 + 任意 T 值，即可诊断骨质疏松。

⚠️Imminent /very high fracture risk（极高 / 即将发生骨折风险）： 近期脆性骨折、多发椎体骨折、反复跌倒、T‑score 很低，优先考虑促合成类药物（特立帕肽等），不要只单用抗吸收药PMC。

二、非药物基础干预（所有患者都要执行）

1. 营养

1. 钙：优先膳食补钙；只有膳食摄入不足才补充钙剂，不全民常规吃钙片PMC。
2. 维生素 D：先检测 25‑OH‑VD；仅缺乏者补充，不普遍常规补充PMC。

不推荐健康社区居民常规长期盲目补钙 + VD；仅针对缺乏人群、养老院老人补充。

2. 运动（强推荐）

• 抗阻力量训练（渐进抗阻）+ 平衡训练是核心；单纯走路不足以预防骨折The Royal ...。
• 每周：抗阻训练、平衡、步态训练；减少跌倒风险。

3. 跌倒预防（骨折预防核心）

• 环境改造、视力检查、足部评估、戒酒、减少镇静催眠药。

4. 生活方式

戒烟；限制酒精摄入；避免长期大剂量糖皮质激素。

三、药物治疗分层（抗吸收 vs 促合成）

🔹抗吸收药物（一线主流）

1. 双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸）
   • 口服：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠；静脉：唑来膦酸。
   • 用药假期（drug holiday）：长期口服双膦酸盐，评估后可考虑用药间歇，降低非典型股骨骨折（AFF）风险The Royal ...。
2. 地诺单抗（Denosumab，狄诺塞麦）

⚠️关键警告：地诺单抗绝对不能延迟给药、不能停药空窗；停药后会出现骨反弹，椎体骨折风险显著升高；停药后必须序贯抗吸收药物（双膦酸盐）接续治疗，不能直接中断The Royal ...。 每 6 个月皮下注射，严禁推迟＞4 周，无 “用药假期”。

3. SERMs（雷洛昔芬）：适合以椎体骨折风险为主的绝经后女性；不适合髋部为主风险。
4. 绝经激素治疗 MHT：适合绝经 10 年内女性，兼顾更年期症状 + 骨保护；权衡乳腺、血栓风险。

🔹促合成（骨形成）药物（特立帕肽、阿巴洛肽）

用于极高骨折风险（imminent/very high fracture risk）：多发椎体骨折、反复骨折、抗吸收治疗期间仍发生骨折、严重低 BMD；疗程总上限18 个月。 完成促合成疗程后，必须接续抗吸收药物维持骨量，否则骨量快速丢失The Royal ...。

⚠️已移除：锶盐不再作为治疗选择（2024 指南更新点）PubMed。

四、治疗启动与随访策略

1. 骨量减少（osteopenia，‑1.0＞T＞‑2.5）
   • FRAX 风险达标才启动药物；不是所有骨量减少都吃药。
2. 骨质疏松（T≤‑2.5）或已脆性骨折：启动药物。
3. 极高 / 即将发生骨折风险：优先促合成（特立帕肽），后续续贯抗吸收。
4. 随访监测
   • DXA 复查：一般1‑2 年复查骨密度；
   • 用药期间监测：肾功、钙、维生素 D；
   • 地诺单抗严格按 6 个月周期，绝不允许空窗停药。

五、特殊重要警示（2024 重点更新）

1. 地诺单抗（denosumab）：不能中断、不能推迟给药；停药反弹会大幅升高椎体骨折风险；停药后必须立刻接续双膦酸盐等抗吸收药，禁止直接停药The Royal ...。
2. 促合成（特立帕肽）最大总疗程 18 个月，到期必须转抗吸收维持The Royal ...。
3. 双膦酸盐用药假期：口服双膦酸盐评估后可间歇；静脉唑来膦酸一般不常规假期The Royal ...。
4. 不把钙 + VD 当作万能预防，只给真正缺乏的人PMC。
5. 极低骨量、近期多发脆性骨折 = 极高骨折风险，优先促合成，不要只反复加量抗吸收。

六、药物停药原则

1. 双膦酸盐口服：评估后可考虑用药假期，定期复查。
2. 地诺单抗：无假期；停药必须无缝序贯抗吸收，绝对不能直接停掉。
3. 促合成（特立帕肽）：上限 18 个月，之后必须接抗吸收维持。

七、12 条核心速记要点（临床考试 / 查房）

1. 2024 RACGP 指南，针对50 岁以上男性、绝经后女性骨质疏松；采用病例发现，不做全民普查PMC。
2. 低能量脆性骨折即可拟诊骨质疏松，不一定等待 DXA 结果再治疗。
3. DXA 至少检测腰椎 + 髋部双部位；用FRAX® 评估 10 年绝对骨折风险。
4. 分层：普通风险→抗吸收；imminent / 极高骨折风险优先促合成（特立帕肽，上限 18 个月）。
5. 促合成（特立帕肽）满疗程后必须接续抗吸收药物维持骨量，不能直接停药。
6. 地诺单抗：严禁给药延迟＞4 周，无用药假期；停药必须无缝序贯双膦酸盐，防止椎体反弹骨折The Royal ...。
7. 钙 + 维生素 D：优先膳食；只针对缺乏者补充，不普通人群常规乱吃钙片PMC。
8. 运动：渐进抗阻力量训练 + 平衡训练；单纯走路不足以预防骨折The Royal ...。
9. 双膦酸盐口服可评估后使用用药假期，降低非典型股骨骨折 AFF 风险。
10. 跌倒预防是骨折预防关键：环境改造、平衡训练、减少镇静催眠药。
11. 锶盐已从本版指南移除，不再推荐使用PubMed。
12. 地诺单抗最大风险：停药反弹、椎体骨折爆发，绝不允许空窗中断