2025 国际工作组临床实践指南：成人 X‑连锁低磷血症（XLH）管理

X‑Linked Hypophosphatemia Management in Adults: An International Working Group Clinical Practice Guideline，2025，The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism（JCE‑M），国际多学科工作组，GRADE 证据分级；聚焦≥18 岁成人 XLH；核心：成人 XLH 为终身疾病；不能因骨骺闭合就默认停止治疗；布罗索尤单抗（Burosumab）与传统磷‑活性维生素 D 双方案；多学科管理；儿科‑成人过渡护理Oxford Aca...。

一、诊断（成人 XLH）

1. 成人确诊必备条件（综合判断，不可单靠基因）

1. 生化核心：肾脏磷丢失（肾小管磷重吸收 TmP/GFR 降低）、空腹低血磷；血钙正常；排除其他获得性低磷原因PMC。
2. 临床：骨痛、僵硬、乏力、假性骨折 / 不全骨折、 enthesopathy 肌腱韧带附着点病、早发骨关节炎、脊柱椎管狭窄、牙反复脓肿、牙周病。
3. 影像：骨软化、假性骨折、关节退变、脊柱 / 下肢骨骼畸形。
4. 基因：PHEX 致病变异支持诊断，但基因阴性不能排除 XLH；有家族史高度提示。

⚠️儿童期确诊者进入成人阶段仍需重新完整评估，不能直接沿用儿童旧报告Oxford Aca...。

2. 鉴别排除

排除：肿瘤诱导骨软化、范可尼综合征、营养性维生素 D 缺乏、镁缺乏、药物 / 毒物致低磷。

成人不把儿童佝偻病影像学作为主要判断指标，改用成人骨软化、假性骨折、关节退变指标。

二、成人治疗总原则（GRADE 分级）

XLH 是 FGF23 介导的遗传性肾性失磷，终身存在；骨骺闭合≠自动停药；很多成人仍需要治疗Oxford Aca...。

治疗目标

1. 改善骨痛、骨骼僵硬；促进假性骨折 / 不全骨折愈合；
2. 减少新发骨软化相关损伤；改善功能、生活质量；
3. 防控并发症：继发性 / 三发性甲旁亢、肾钙化、肾结石、关节退变、椎管狭窄、牙病。

两大治疗方案

方案 A：布罗索尤单抗（Burosumab，抗 FGF23 单抗）

强推荐（GRADE）：存在假性骨折 / 不全骨折，优先布罗索尤单抗，优于不治疗； 条件性推荐：有症状成人，优先布罗索尤单抗优于传统口服磷 + 活性维生素 DOxford Aca...。

1. 适应症成人（≥18 岁）

• 存在假性骨折 / 不全骨折；
• 明显骨骼肌肉疼痛、僵硬、活动受限；
• 传统口服磷‑活性维生素 D 疗效不足、不耐受、出现肾脏 / 胃肠道不良反应。

2. 用法：1 mg/kg，每 4 周皮下注射，最大单次 90 mg，皮下每 4 周给药；按空腹血磷调整剂量。
3. 禁忌：高钙血症；严重肾功能受损。

方案 B：传统治疗（口服元素磷 + 活性维生素 D）

布罗索尤单抗不可及 / 不可用时，有症状成人使用；不用于无症状成人单纯 “预防”Oxford Aca...。

1. 元素磷：200‑1600 mg/d，分≥3 次服用，减少胃肠道刺激；
2. 活性维生素 D：骨化三醇 / 阿法骨化醇；
3. 风险：胃肠道腹泻、继发性 / 三发性甲状旁腺功能亢进、肾钙化、肾结石；需严密监测 PTH、尿钙、肾脏超声。

❌无症状成人：不启动药物治疗（布罗索尤单抗 / 传统磷‑VD），仅定期监测PMC。

三、监测方案（指南明确）

🔹接受药物治疗成人（布罗索尤单抗 / 传统方案）

1. 生化

• 空腹血磷：治疗初期每 4‑8 周；稳定后每 3 个月；
• 血钙、肌酐、eGFR、PTH、ALP（碱性磷酸酶）、25‑(OH) D；
• 传统方案额外监测：尿钙、肾脏超声排查肾钙化 / 结石。

2. 骨骼与影像

• 假性骨折、关节、脊柱：有症状时拍片；
• 骨科术前充分评估骨骼、假性骨折、椎管狭窄；
• DXA 骨密度：50 岁以后 / 绝经后女性酌情做。

3. 口腔牙科：定期口腔科随访，牙周、牙脓肿。

🔹无症状成人 XLH（不药物治疗）

每年：血磷、钙、肌酐、PTH、ALP；肾脏超声；临床症状评估。

四、外科‑骨科管理要点

1. 假性骨折 / 不全骨折：优先内科药物优化，再评估手术；布罗索尤单抗可促进假性骨折愈合，部分可避免手术。
2. 择期骨科手术（矫形、脊柱、关节置换）：术前优化磷代谢，术前完成药物优化，降低术后不愈合、再骨折风险。
3. 脊柱重点：警惕椎管狭窄（韧带骨化、椎间盘退变），可出现神经压迫，需神经‑骨科联合评估。
4. 牙科：种植牙前必须优化磷代谢；反复牙脓肿、牙周病多学科处理。

五、多学科团队（指南强制强调）

成人 XLH 必须多学科：

内分泌 / 代谢骨病专科、骨科（脊柱‑关节）、肾内科、口腔科、疼痛科、遗传咨询、从儿科向成人的过渡护理协调Oxford Aca...。

1. 过渡护理（Transition care，非常重要）

• 不能 18 岁一刀切直接转走；自 14 岁开始规划过渡计划 TCP；
• 儿科‑成人专科联合门诊，完整书面交接：基因报告、全部生化、影像、骨科手术史、既往药物与不良反应、牙科情况；
• 禁止无成人专科接收的 “盲转诊”；
• 患者自我赋权：教会成人识别病情加重信号，自主参与医疗决策PMC。

六、重要并发症与警示

1. 三发性甲状旁腺功能亢进：传统磷‑VD 方案更常见；需停药 / 调整方案，必要时外科处理。
2. 肾钙化、肾结石：传统治疗高危；布罗索尤单抗风险更低。
3. 肌肉骨骼：肌腱 / 韧带附着点钙化、早发髋膝骨关节炎、脊柱韧带骨化、椎管狭窄、听力下降。
4. 生育妊娠：妊娠必须专科评估；布罗索尤单抗妊娠用药数据有限，需医患共同权衡获益风险。

七、未达成共识（证据不足，无统一强制推荐）

1. 完全无症状成人，长期药物干预能否预防远期关节 / 脊柱并发症，证据不足。
2. 布罗索尤单抗确切停药阈值，尚无统一的客观生化‑临床终点。
3. 最优的成人长期随访固定间隔，部分仅为专家意见。

八、12 条核心速记要点（考试 / 查房）

1. 2025 国际工作组成人 XLH 指南，GRADE 分级；成人 XLH 是终身 FGF23 介导遗传性肾性低磷，骨骺闭合不等于停药Oxford Aca...。
2. 诊断：肾小管磷丢失 TmP/GFR 降低 + 空腹低血磷；PHEX 基因支持但不做唯一确诊依据，排除继发性低磷PMC。
3. 布罗索尤单抗：假性骨折 / 不全骨折为强推荐指征；有症状成人优先布罗索尤单抗优于传统磷‑活性维生素 DOxford Aca...。
4. 传统口服磷 + 活性维生素 D：布罗索尤单抗不可及才使用；不用于无症状成人；警惕腹泻、三发性甲旁亢、肾钙化结石PMC。
5. 布罗索尤单抗：1 mg/kg q4w 皮下，最大 90 mg；按空腹血磷调剂量。
6. 无症状 XLH 成人：不启动药物治疗，仅定期监测。
7. 监测：治疗期重点看空腹血磷、PTH、ALP、肾功能、肾脏超声；牙科定期随访。
8. 假性骨折：优先内科优化治疗，再评估骨科手术，部分可避免手术。
9. 择期骨科 / 牙科手术，术前必须优化磷代谢，降低术后不愈合风险。
10. 必须多学科：内分泌代谢骨病、骨科（脊柱重点关注椎管狭窄）、肾内科、口腔科、遗传咨询。
11. 过渡护理：14 岁启动过渡计划 TCP；禁止无成人专科接收的盲式转诊；完整书面交接全部病历资料。
12. 妊娠使用布罗索尤单抗数据有限，需充分医患共同权衡获益‑风险