2025 AAST‑WSES 指南：颈部血管损伤的诊断和管理要点解读

发布：美国创伤外科协会 AAST + 世界急诊外科学会 WSES，2025；覆盖钝性脑血管损伤 BCVI、穿透性颈部血管损伤两大类型；核心变革：稳定患者摒弃传统颈部分区决策，采用 CTA 影像驱动的 “无分区策略（no‑zone approach）”；尽早启动抗血栓治疗，降低迟发性卒中风险。 背景：穿透伤占 65%，钝性损伤 35%；未治疗 BCVI 卒中发生率可达 20%，多数卒中发生于伤后 48 小时内。

一、核心概念：Denver（Biffl）BCVI 分级（钝性颈动脉 / 椎动脉损伤）

表格

指南：分级直接指导治疗与随访；数字减影血管造影 DSA 不再作为初筛，多用于介入治疗术中。

二、筛查指征（改良 Denver 筛查标准）National C...

满足以下任意一条，需要行颈部 CTA 筛查 BCVI：

1. 颈椎骨折、颅底骨折、LeFort Ⅱ‑Ⅲ 面骨骨折
2. 锁骨上方安全带挫伤痕迹
3. 无法用颅脑损伤解释的局灶神经体征、Horner 综合征
4. 颈部非扩张性血肿；咯血、大量鼻出血
5. GCS＜8 分，头颅 CT 无明显对应病灶
6. 颈部直接撞击、过度屈伸旋转等高风险致伤机制

⚠️提示：钝性颈部血管损伤早期神经系统可完全正常；不能靠有无神经症状决定是否筛查。

三、诊断策略：血流动力学稳定 vs 不稳定

1）血流动力学不稳定（“硬体征”）

硬体征：喷射性出血、搏动性血肿快速扩大、颈部活动性出血、休克、神经局灶缺损、气道受压。

• 不做 CT；直接紧急开放手术；现场优先压迫控制出血，避免盲目钳夹。

2）生命体征稳定患者（本指南最大更新）

1. 穿透性颈部创伤：废弃传统 Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 分区来决定探查；全部优先做 颈部 CTA（无分区策略），以影像结果决定后续处理，不再因为伤口落在 Ⅱ 区就直接开探。
2. 钝性高风险创伤：CTA 作为一线筛查手段；CTA 范围必须覆盖颅底。
3. DSA 用途：CTA 不确定、拟行血管内介入治疗时使用；不作为常规筛查。

旧模式：Ⅱ 区穿透伤直接手术探查；新模式：稳定患者一律 CTA 评估，再选择观察 / 介入 / 开放手术。

四、钝性脑血管损伤 BCVI 的治疗（指南重点）

抗血栓治疗 AT（一线）

1. 尽早启动抗血栓，即使合并颅脑损伤 TBI，经多学科评估后仍应启动；卒中高峰是伤后 48h，不要过度延迟。
2. Ⅰ‑Ⅱ 级损伤：优先单药抗血小板；可选择阿司匹林。
3. Ⅲ 级假性动脉瘤、部分 Ⅳ 级闭塞：可抗凝或抗血小板；权衡出血‑卒中风险。
4. Ⅴ 级（血管横断活动性外渗）：抗血栓禁忌，需要紧急介入 / 外科止血。

介入与外科干预指征

• Ⅲ 级假性动脉瘤进行性增大；反复缺血；
• Ⅳ 级闭塞持续神经症状进展；
• Ⅴ 级活动性出血；

血管内支架 / 栓塞优先；开放手术用于介入不可行。

随访影像

Ⅰ‑Ⅱ 级伤后 7‑10 天复查 CTA；Ⅲ 级假性动脉瘤需多次随访影像，观察是否增大。

五、穿透性颈部血管损伤管理

1. 不稳定伴硬体征：立即开放手术止血修复；优先血管重建，尽量避免颈动脉结扎（除非濒死）。
2. 稳定患者 CTA 后分层：
   • 无血管损伤：观察；
   • 低级别内膜损伤：抗血小板保守；
   • 假性动脉瘤、动静脉瘘、部分断裂：优先血管内介入；
   • 活动性外渗：外科 / 急诊介入。
3. 颈内静脉损伤：不稳定可结扎，前提对侧回流完好。

六、椎动脉损伤特殊要点

1. 钝性椎动脉损伤，无活动性出血：首选单药抗血小板。
2. 假性动脉瘤增大、动静脉瘘、持续出血：介入栓塞为首选。
3. 双侧椎动脉损伤需高度警惕后循环卒中。

七、气道管理要点

1. 颈部大血肿、喉气管合并伤，预判气道受压水肿，早期建立气道，不要等到窒息再插管。
2. 尽量避免暴力喉镜造成血肿破裂；困难气道备好环甲膜切开设备。

八、本指南核心更新总结

1. 稳定穿透性颈部创伤，废除传统三区解剖决策，执行 CTA 影像驱动的无分区策略，不再 Ⅱ 区一律直接探查。
2. 扩大钝性脑血管损伤筛查，改良 Denver 标准，CTA 一线筛查，DSA 降级为治疗工具。
3. BCVI抗血栓治疗为一线，合并 TBI 也不要随意搁置抗栓，MDT 平衡出血‑卒中风险，抓住伤后 48h 卒中窗口。
4. 血管内介入地位提升；假性动脉瘤、动静脉瘘优先介入，开放手术留给不稳定大出血。
5. Denver 分级统一用于钝性颈动脉、椎动脉，指导治疗与随访时间点。

九、局限性

1. 大量推荐为专家共识；抗栓在严重多发伤、重度 TBI 中个体化权衡。
2. 不替代术中 DSA、外科专科判断；国内临床结合《颈部血管损伤诊疗专家共识》落地。