2026 多学科指南：重症医学中的肾脏替代疗法（Multidisciplinary guidelines on renal replacement therapy in intensive care medicine）要点解读PMC

发布：德‑奥双语多学科共识，22 位来自 12 个学会专家，共 73 条陈述、47 条核心推荐；覆盖RRT 启动、模式选择、弥散 / 对流、抗凝、治疗剂量、药物剂量管理、撤机七大模块；聚焦 ICU 成人 AKI 肾脏替代治疗，摒弃 “越早越好、越强越好” 旧观念，强调个体化临床驱动决策梅斯医学M...。

一、RRT 启动时机：以临床危及生命并发症为核心，拒绝单纯化验阈值驱动PMC

✅立即启动（绝对指征）

1. 内科处理无效的严重高钾血症伴心电图改变
2. 药物难以纠正的严重代谢性酸中毒（pH＜7.2）
3. 利尿剂抵抗的容量过负荷、肺水肿
4. 尿毒症并发症：尿毒症脑病、尿毒症心包炎

⚠️相对指征（动态密切监测，不强制即刻上机）

少尿＞72h、BUN＞40mmol/L；无致命并发症时，不常规早期预防性 RRT；部分患者可避免 RRT 治疗丁香园。

指南关键结论：AKI1‑2 期不常规启动 RRT；不能单凭肌酐、尿素数值启动；每日重复评估；FST（液体负荷试验）可辅助判断，不能作为唯一判定工具梅斯医学M...。

二、治疗模式选择：CRRT / IHD / SLED‑PIRRT 个体化选择，无绝对优劣PMC

1. 血流动力学不稳定、脑水肿 / 脑病风险、需要缓慢容量调控：优先 CRRT 或 SLED（持续低效每日透析），减少血压剧烈波动、颅内压波动。
2. 危及生命的严重高钾血症：优先弥散模式（IHD），快速纠正致命电解质紊乱。
3. 脓毒症休克：弥散、对流总体预后无差异，不优先强制选择对流模式。
4. 资源允许时，可阶梯切换：CRRT 过渡到 SLED，再过渡到间断 IHD，作为撤机桥梁。

不推荐 SIMV 式逐步降低 CRRT 流量作为撤机手段；模式选择必须结合血流动力学、脑损伤风险、资源条件。

三、治疗剂量：标准剂量，否定常规高容量血液滤过 HVHF

1. CRRT 目标送达废液剂量 20‑25 mL/(kg・h)；考虑管路停机、凝血损耗，处方可设 25‑30 mL/(kg・h)，保证实际送达达标。
2. 不推荐脓毒症、感染性休克常规使用高容量血液滤过 HVHF（≥45mL/kg/h），无生存获益，增加电解质丢失、低磷风险。
3. 间断 IHD 目标：每周累积 Kt/V≈3.9，个体化调整；警惕透析失衡综合征，首次治疗强度不宜过大。

四、抗凝策略：局部枸橼酸抗凝 RCA 一线地位，厘清休克、肝衰竭使用边界丁香园

1. 无禁忌证 CRRT 首选局部枸橼酸抗凝 RCA：延长滤器寿命，降低全身出血风险；并非提升患者生存率。
2. RCA 监测重点：离子钙、总钙 / 离子钙比值；肝衰竭、深度休克不是 RCA 绝对禁忌，但必须严密监测枸橼酸蓄积；总钙 / 离子钙＞2.5 提示蓄积，应停用 RCA。
3. RCA 禁忌或枸橼酸蓄积：改用普通肝素 / 低分子肝素；出血高危可无抗凝（仅适合短时间治疗）。
4. 间断 IHD：出血风险高可无抗凝治疗。

五、RRT 期间药物管理（指南新增重点模块）梅斯医学M...

1. 抗菌药物首剂剂量不降低，不因 CRRT 下调负荷剂量；维持剂量受清除模式、滤器、残余肾功能影响。
2. 重症 β‑内酰胺、氨基糖苷类、万古霉素等强烈推荐治疗药物监测 TDM；不能仅凭滤过流量经验性给药。
3. CRRT 会丢失磷、钾、水溶性维生素，置换液 / 透析液需动态补充。

六、血管通路与并发症管理

1. 优先股静脉或颈内静脉；尽量保护上肢血管，为潜在长期透析造瘘预留。
2. 常见并发症：管路凝血、出血、枸橼酸蓄积、低磷血症、容量失衡、透析失衡。
3. 破除 CRRT 绝对卧床观念：血流动力学稳定条件下，尽早启动早期康复、床上活动，不因为 CRRT 限制活动。

七、RRT 撤离（撤机）策略：多维度综合评估，拒绝单一指标PMC

撤机前置条件

• AKI 原发病得到控制；血流动力学稳定；酸中毒、高钾、容量过负荷得到纠正。

评估指标组合（联合看，不单独依赖某一项）

1. 尿量趋势为核心参考：尿量逐步回升＞200‑300 ml/4h，提示肾小管功能恢复。
2. 溶质指标：肌酐、尿素下降趋势。
3. 残余肾功能估算、FST 液体负荷试验辅助参考。

⚠️重要提醒：不建议常规使用利尿剂制造尿量假象来判断撤机；利尿剂可以作为容量管理工具，但不能提高撤机成功率。 撤机路径：CRRT 可切换 SLED‑PIRRT 做过渡，再尝试完全停止 RRT；撤机后仍要严密监测 AKI 反弹。

八、该指南核心更新与旧版 KDIGO 主要差异

表格

九、局限性

1. 为德‑奥地区多学科共识，部分推荐属于专家共识，大型 RCT 证据有限。
2. 不针对慢性维持性透析，仅限 ICU 急性肾损伤 RRT。
3. 临床落地应结合国内《重症患者急性肾损伤肾脏替代治疗临床实践指南（2026 版）》综合使用丁香园