2025 版 PADIS 聚焦更新指南解读

全称：《重症监护病房成年病人疼痛、焦虑、躁动 / 镇静、谵妄、活动受限和睡眠紊乱的预防与管理临床实践指南（2025 聚焦更新）》，SCCM 发布于Critical Care Medicine 2025‑03，是2018 版 PADIS 的增量聚焦更新，非完全重写，原有疼痛板块核心推荐保留不变，新增焦虑作为独立管理维度，对镇静、谵妄、早期活动、睡眠给出新条件性推荐。 缩写：PADIS‑A（Pain‑Anxiety‑Agitation/Sedation‑Delirium‑Immobility‑Sleep）；全部为条件性推荐（conditional recommendation），证据质量多为低‑中等，强调结合科室资源个体化落地，不做强制一刀切National C...。

一、总体框架变化（对比 2018 版）

1. 新增焦虑作为第六大核心症状，正式把焦虑从躁动附属表现独立出来；2018 版仅包含疼痛、躁动 / 镇静、谵妄、活动受限、睡眠紊乱 5 项。
2. 疼痛部分没有新增推荐，延续 “镇痛优先”；可交流患者自述疼痛为金标准；无法沟通患者使用BPS/CPOT评估；生命体征仅作参考，不作为疼痛判定依据。
3. 专家组包含护士、医师、药师、康复师、心理学家、ICU 幸存者代表，重视 ICU 后长期心理结局；采用 GRADE 方法，只针对近年有新增证据的问题给出建议，证据不足则明确 “无法给出推荐”National C...。
4. ABCDEF 集束化策略依然是基础框架，更新后演变为ABCDEF‑A（加入焦虑评估）集束理念。

二、五大模块重点更新解读

1. 焦虑（全新板块）American A...

指南现状：没有给出药物治疗的明确推荐。

1. 核心观点：焦虑是 ICU 独立不良应激源，区别躁动；可独立发生，也可加重疼痛、躁动、谵妄、睡眠障碍，增加 ICU 后心理创伤。
2. 评估：常规床旁识别焦虑表现（恐惧、过度警觉、惊恐、反复诉说担忧）；目前没有 ICU 专用金标准评估量表，优先临床观察。
3. 干预优先非药物手段：解释沟通、家属探视、减少噪音、改善环境、人文照护。
4. 药物：无法推荐苯二氮䓬类用于单纯焦虑治疗，苯二氮䓬增加谵妄风险；右美托咪定可兼顾焦虑‑镇静，但并非专门抗焦虑药；证据不足，不常规使用抗焦虑口服药物。

临床提示：不要把焦虑简单当成躁动，直接给予镇静药物掩盖心理症状。

2. 躁动 / 镇静管理（最重要药物更新）

2018 版：机械通气优先浅镇静，右美托咪定或丙泊酚均可选用； 2025 更新条件性推荐：当临床优先目标是浅镇静、降低谵妄发生时，机械通气成人优先选用右美托咪定，优于丙泊酚。

1. 适用前提：目标 RASS ‑2~0 浅镇静；并非所有病人无条件首选右美；血流动力学不耐受、显著心动过缓仍选丙泊酚。
2. 依然强烈避免常规苯二氮䓬类镇静，苯二氮䓬升高谵妄风险。
3. 保留 SAT（每日自主唤醒试验）+SBT（自主呼吸试验），护士驱动的镇静滴定。
4. 注意安全提示：右美托咪定心动过缓、低血压不良反应；并不缩短所有患者拔管时间，需要个体化权衡，不是全盘替换丙泊酚。

3. 谵妄的预防与管理

1. 筛查工具不变：CAM‑ICU / ICDSC，常规每日筛查。
2. 抗精神病药物（氟哌啶醇、喹硫平）：指南明确无法给出推荐或反对；现有证据不支持常规使用抗精神病药来缩短谵妄持续时间、降低病死率。
   • 仅用于严重激越、自伤风险的短期对症处理，不能用于谵妄的预防，不常规每日预防性给药。
3. 预防核心依旧是非药物集束：镇痛优先、浅镇静、改善睡眠、强化活动、感官支持。
4. 右美托咪定可以用于谵妄伴随躁动、妨碍脱机的患者。

4. 活动受限（immobility）：强化早期活动，升级为强化活动（enhanced mobilization）条件性推荐

2018：建议早期活动；2025：条件推荐强化康复活动优于常规护理。

• “强化活动” 定义：早期启动、一日 2 次康复训练、床上脚踏车、程序化分级活动、延长康复时长，不限于简单床上翻身。
• 分层活动等级：被动关节活动→辅助床上运动→床边坐起→站立→椅上转移→行走。
• 重要现实考量：指南承认不同医院康复人力资源差异巨大；不要求全部科室做到高强度，资源不足可以选择力所能及高于常规的康复方案，禁止照搬高级方案造成安全风险。
• 实施前必须安全筛查：血流动力学、氧合、颅内压、出血风险；不稳定时降低活动等级，不强行早期下床。

5. 睡眠紊乱（sleep disruption）

新增条件性推荐：ICU 成人患者可以使用褪黑素改善睡眠（3‑5mg，睡前口服）。

1. 褪黑素证据等级低‑中等：可能改善睡眠质量，有潜在降低谵妄的效应；不良反应少。不作为强制必用，资源有限可优先非药物。
2. 睡眠非药物干预仍然是基石：昼夜灯光管理、夜间降噪、集中护理操作、减少夜间不必要监护干扰。
3. 不推荐苯二氮䓬、常规镇静药作为睡眠改善手段，会破坏正常睡眠结构，加重谵妄。

三、2025 更新 vs 2018 版简明对比表

表格

四、临床落地要点与证据缺口（指南明确的局限性）

1. 全部新推荐均为条件性（弱推荐），不是强推荐，临床不能机械照搬。
2. 焦虑缺少 ICU 专用评估工具，缺少高质量药物 RCT 证据。
3. 强化早期活动，部分 RCT 显示高强度活动并不一定改善硬终点，要重视安全筛查，避免不良事件。
4. 褪黑素证据质量有限，更多是低风险辅助手段，不能替代环境照护。
5. 右美托咪定优先不等于所有机械通气都用，心动过缓、休克、严重房室传导阻滞优先丙泊酚。

五、护理实践启示

1. 床旁评估新增：除疼痛‑镇静‑谵妄，增加焦虑的观察识别，区分焦虑、疼痛、躁动。
2. 镇静方案：镇痛优先前提下，优先浅镇静 RASS‑2~0；当降谵妄为目标优先考虑右美托咪定，警惕心率血压。
3. 康复护理：尽可能提高活动频次，不止每日一次，条件允许开展床上脚踏等强化方案，做好安全评估。
4. 睡眠管理：优先环境，可考虑睡前褪黑素；杜绝用镇静安眠药 “强制睡”。
5. 谵妄：抗精神病药物仅限激越自伤短期对症，不做预防。

提示：本解读为国际指南要点，国内实施需要结合国内《ICU 成人疼痛、躁动和谵妄临床实践指南》进行本土化结合