2024 SFAR‑SFMU 指南：手术室与 ICU 之外成人紧急气管插管

发布机构：法国麻醉与重症学会（SFAR）+ 法国急诊医学会（SFMU），2024‑12 正式发布，发表于Anaesth Crit Care Pain Med 2026；共 32 条专家形式化推荐；适用场景：普通病房、急诊抢救区、院前转运、导管室、内镜室等非手术室、非标准 ICU 环境下紧急气管插管。 核心背景：非 OR‑ICU 环境插管属于生理困难气道高发场景，低血压、低氧、休克、饱胃、人员设备条件受限，插管相关并发症显著高于手术室；指南五大模块：插管指征、设备‑核查‑培训、操作前优化、插管实施流程、插管后管理。

一、紧急气管插管适应症（什么时候插，什么时候不急于插）

推荐插管指征

1. 气道保护丧失：意识障碍、呕吐高误吸风险；
2. 呼吸衰竭：严重低氧 / 高碳酸，无创通气治疗失败；
3. 循环骤停、即将发生循环骤停；
4. 严重颅脑损伤，需要控制通气降颅压；
5. 创伤、上气道梗阻。

重要提醒

• 不把单纯意识下降（GCS 降低）作为独立插管指征；优先评估气道保护能力与呼吸做功。
• 部分呼吸衰竭，优先尝试高流量鼻氧 HFNO、无创通气 NIV，不要直接仓促插管；但设置明确失败预警阈值，避免延误。
• 心脏骤停：优先胸外按压，不要因为追求插管中断按压时间，可先使用声门上气道装置（SGA）过渡。

二、团队、设备、核查表与培训（本指南高度强调）

1. 人员配置：至少 3 人团队：①主操作医师；②药物 / 循环管理者；③辅助（设备、预氧、负压吸引）；条件允许两名气道操作者待命。
2. 强制使用紧急插管核查清单：分为插管前清单、插管中、插管后确认三部分；即使病情极其紧急，也要执行关键项目快速口头核查，禁止完全省略核查。
3. 设备必备清单
   • 直接喉镜 + 可视喉镜（视频喉镜 VL 优先推荐）；不同规格气管导管、导丝；
   • 声门上气道 SGA（救援工具）；紧急颈前入路 eFONA 全套设备必须在场；
   • 持续呼末二氧化碳（capnography），必须具备，不可仅靠听诊判断导管位置；
   • 负压吸引、预氧设备、抢救药物、升压药备用。
4. 培训要求：非 ICU / 手术室环境实施紧急插管的人员，必须定期气道模拟复训；机构建立困难气道救援呼叫流程，遇到困难插管可以快速呼叫高级气道支援。

三、插管前患者优化（生理困难气道的重点）

指南反复强调：非 OR‑ICU 环境插管死亡，多数不是喉镜困难，而是插管诱导后发生严重低血压、循环崩溃。

1. 预氧合（强推荐）
   • 优先无创通气 NIV 做预氧；其次高流量鼻导管 HFNO；普通面罩为备选。
   • 呼吸骤停 / 窒息风险者，NIV 预氧时间缩短，不拖延插管时机。
   • 窒息氧合（apneic oxygenation）：插管操作窒息阶段，继续给予鼻导管给氧。
2. 血流动力学预处理
   • 诱导前评估休克、低血压；对循环不稳定患者，提前备好升压药物（去甲肾上腺素优先），诱导同时即可启动输注，不要等血压掉下来再补救。
   • 存在容量不足，在条件允许前提下适度补液；但休克状态不追求完全纠正再插管。
3. 体位：推荐抬高头部喉镜体位（耳‑胸骨同一水平）；怀疑颈椎损伤，维持轴向稳定。
4. 胃内容物误吸风险：全部院外紧急插管默认按饱胃处理。

四、插管实施操作流程

1. 诱导方式选择：快速序列插管 RSI 为首选

• 绝大多数非预期紧急插管，优先 RSI：镇静诱导药 + 神经肌肉阻滞药。
• 清醒插管：仅用于预判极度困难气道，患者仍有自主呼吸、循环相对稳定；环境条件差时清醒插管实施难度高。
• 已经心脏骤停：无需镇静肌松，直接喉镜插管。

2. 喉镜设备选择

可视喉镜 VL 作为第一尝试的首选工具（条件具备），提高一次成功率；直接喉镜作为备选。

3. 尝试次数限制（关键安全红线）

1. 最多3 次喉镜尝试；3 次失败立即放弃继续喉镜，进入救援气道路径。
2. 救援流程：置入声门上气道 SGA，评估通气；若 SGA 仍无法通气，立刻实施紧急颈前外科气道 eFONA，不反复试插喉镜。

核心原则：优先保障氧合，而不是一定要把气管导管插进去。

4. 导管位置确认

1. 呼末二氧化碳波形金标准，每一次插管必须确认持续的 CO₂波形；
2. 听诊仅作为辅助，不能单独用来确认气管内位置；
3. 确认后固定导管，记录导管深度。

五、药物相关推荐

1. 镇静诱导药：根据循环状态选择；休克、低血压优先选择对循环抑制更小药物；警惕诱导药物导致的循环崩溃。
2. 肌松剂：RSI 中推荐使用肌松药，改善插管条件、减少呛咳；注意：肌松药使用之后，必须保证一定可以实现通气手段。
3. 不常规预防性使用阿托品；
4. 升压药物提前抽好备用，诱导同时可泵入，应对诱导后低血压。

六、插管后即刻管理（指南新增重点）

非 OR‑ICU 插管，插管成功不等于安全，插管后早期并发症高发。

1. 立刻呼吸机参数设置：避免大潮气量；保护性肺通气。
2. 持续监测呼末 CO₂、血压、SpO₂；前数小时严密防范低血压，诱导药物残余效应容易发生迟发性循环抑制。
3. 镇静：避免插管后即刻给予深度持续镇静；采用滴定式浅镇静，评估神经状态（尤其颅脑损伤）。
4. 评估是否需要尽快转运至 ICU；普通病房完成紧急插管，属于高危事件，原则上尽快转入 ICU 监护，不留在普通病房长期机械通气。
5. 记录完整事件：插管指征、尝试次数、设备、药物、并发症；发生困难气道、不良事件按机构流程上报。

七、特殊场景要点

1. 颅脑损伤：维持血压，避免诱导后低血压；限制过度通气；优先 RSI，视频喉镜。
2. 心脏骤停：不因为插管中断按压；优先 SGA 过渡；ROSC 之后再优化气管导管。
3. 严重肥胖：抬高头部体位；NIV/HFNO 预氧；优先可视喉镜；窒息氧合。
4. 上气道部分梗阻：评估能否保留自主呼吸，谨慎 RSI；预判困难气道，备好 eFONA。

八、临床核心启示（对比 ICU 插管指南差异）

1. 该指南对象是普通病房、院前、急诊区，不是标准 ICU；人员、设备更差，生理困难气道占比更高，循环崩溃风险远高于 ICU 内插管。
2. 最大更新点：提前备好升压药，诱导同步干预低血压，而不是发生休克再处理；限制喉镜最多 3 次尝试；优先保障氧合而不是执着插管成功。
3. 强制呼末二氧化碳，不可听诊代替；紧急也需要简化版核查表。
4. 普通病房紧急插管成功后，不能就地长期呼吸机治疗，应尽快转运 ICU。
5. 机构必须书面建立困难气道救援呼叫链与 eFONA 设备定点存放。

提示：为欧洲专家形式化推荐，需要和国内《困难气道管理专家共识》结合本土化落地。