2026 SFMU‑SRLF 指南：急诊科成人呼吸窘迫的初步评估

发布：法国急诊医学会 SFMU + 法语重症学会 SRLF，2026 正式发布，专家形式化推荐（RFE），覆盖院前调度‑急诊分诊‑床旁评估‑诊断‑危险分层‑初步处置‑去向决策全链条，适用于院前、急诊，不局限于 ICU 内患者。 关键概念区分

1. 呼吸困难 dyspnea：患者主观憋气不适（症状）
2. 呼吸窘迫 respiratory distress：呼吸做功显著增加的客观体征
3. 急性呼吸衰竭 ARF：气体交换受损，低氧 / 高碳酸血症；有呼吸困难≠呼吸衰竭，呼吸衰竭也可无明显呼吸困难（如中枢抑制）。

核心理念：先危险分层与生命稳定，再病因诊断；床旁优先，检查阶梯递进；重视呼吸做功，不单纯依靠血氧数值；动态复评，识别隐匿性呼吸衰竭。

一、院前调度阶段：预识别高危警示征象

调度接线时识别以下任意一条，应派遣高级生命支持单元：

• 呼吸频率＞25 次 / 分；胸腹不同步呼吸；无法完整说短句；大汗；外周紫绀；意识改变PMC。

注意：部分老年、衰弱、中枢抑制患者，呼吸频率可不快，但已经存在严重呼吸衰竭。

二、急诊接诊：结构化分诊与 ABCDE 初评

1. 所有呼吸窘迫患者必须使用经过验证的五级分诊量表（如 FRENCH、ESI），不可仅靠医生主观经验分诊PMC。
2. ABCDE 快速初评估（30‑60s 完成）
   • A 气道：有无喘鸣、异物、舌后坠；优先保障开放
   • B 呼吸：呼吸频率、呼吸做功（辅助肌、三凹、胸腹不同步）、说话能力、SpO₂、听诊；呼吸做功是判断严重程度核心指标，优于 SpO₂单一数值
   • C 循环：心率、血压、皮肤灌注、CRT、休克征象
   • D 神经意识：GCS、躁动、嗜睡；警惕 “安静的呼吸衰竭”（意识变差，呼吸做功反而下降，提示即将骤停）
   • E 暴露：查体、病史快速采集，识别创伤、过敏、中毒、基础肺病 / 心脏病

红色高危预警（任一即最高优先级，立即干预）

• 呼吸 / 心搏骤停；喘鸣上气道梗阻；严重胸腹不同步；无法言语；意识障碍；休克；SpO₂持续＜88%；pH＜7.30；呼吸频率＞35 或＜8 次 / 分。

三、床旁评估体系（指南重点更新）

1. 病史采集关键点

• 起病急缓；既往史（COPD、哮喘、心衰、血栓风险、免疫抑制）；药物；暴露史；诱因；基础 SpO₂基线（慢阻肺患者）。

强调：获取患者平时的静息血氧基线，避免用普通人群 95‑100% 机械评判慢阻肺患者。

2. 体格检查核心

• 呼吸做功评估：是否动用胸锁乳突肌、肋间隙凹陷、胸腹矛盾运动；能否完整说句子。
• 肺部听诊；心音、颈静脉；下肢水肿；皮肤颜色、出汗。

指南提醒：听诊正常不能排除严重呼吸疾病（如肺栓塞早期）。

3. 生命监测

• 持续 SpO₂、心电、呼吸频率；呼吸频率是预后强预测指标，不可忽略。

局限性：SpO₂受碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白、贫血、外周循环差干扰，结果不可靠时必须血气。

四、辅助检查：阶梯式选择，不全部 “套餐式” 开具

1. 第一层级（几乎全部急性呼吸窘迫都应做）

1. 12 导联 ECG：快速排查心肌缺血、心衰、肺栓塞右心负荷增高、心律失常。
2. 床旁肺超声 BLUE 方案：强烈推荐急诊床旁肺超声作为一线工具；快速鉴别肺水肿、COPD / 哮喘、气胸、胸腔积液；同时简单评估右心、左心功能，区分心源性 / 肺源性呼吸困难National C...。
3. 静脉血气优先于动脉血气：初筛高碳酸血症优先静脉血气 PvCO₂；仅在 SpO₂不可靠、严重休克、一氧化碳中毒、需要精确氧合评估时做动脉血气 ABG。

静脉血气 pH、PvCO₂可很好替代动脉用于判断通气；但 PaO₂不能用静脉氧分压替代。

2. 第二层级（根据线索选择，不常规全部查）

1. 生物标志物：BNP/NT‑proBNP 用于鉴别心源性肺水肿；D‑二聚体用于肺栓塞排除（结合临床概率）；炎症指标；肌钙蛋白。

BNP 解读注意：肾衰、高龄、房颤升高；肥胖降低，不能孤立看数值。

2. 胸部 X 线；怀疑肺栓塞、主动脉夹层等选择 CTPA。

重要原则：生命极不稳定的患者，不能为做 CT 离开抢救区；先床旁稳定，再转运影像检查。

五、严重程度分层（4 类临床表型）

1. 单纯呼吸困难，无呼吸衰竭：主观憋气，呼吸做功轻度增加；血气正常。
2. 低氧性急性呼吸衰竭：PaO₂下降，PaCO₂正常或偏低。
3. 高碳酸性急性呼吸衰竭：PaCO₂升高，pH 下降，多见于 COPD、神经肌肉疾病、严重疲劳。
4. 即将发生呼吸骤停（预骤停状态）：呼吸做功耗竭，呼吸频率由快转慢，意识下降，胸腹矛盾，是最高危，优先准备气道设备。

⚠️陷阱：部分老年、衰弱、阿片类药物中毒患者，呼吸困难主观感受轻，但已经高碳酸呼吸衰竭，不能凭 “患者不觉得很憋” 排除呼吸衰竭。

六、初步氧合与呼吸支持原则（评估同时就要启动）

1. 氧疗目标分层
   • 无高碳酸风险：SpO₂ 94‑98%
   • 慢阻肺 / 高碳酸血症风险人群：SpO₂ 88‑92%，避免过度氧疗加重 CO₂潴留。
2. 支持阶梯：普通面罩 → HFNC 高流量鼻氧 → NIV 无创通气；做好紧急插管准备。
3. 插管预警指征（出现需高度警惕，准备气道团队与设备）：
   • pH＜7.3；进行性低氧对氧疗反应差；呼吸做功耗竭；意识恶化；休克需要升压药；大量气道分泌物PMC。

七、鉴别诊断优先排查的危及生命病因（“致命六类”）

1. 急性心源性肺水肿
2. 肺栓塞
3. 气胸（张力性优先识别，不等影像）
4. 重症肺炎 / ARDS
5. 上气道梗阻
6. 慢阻肺 / 哮喘急性重度发作

同时兼顾：中毒、神经肌肉疾病、心包填塞、主动脉夹层。

八、再评估与去向决策

1. 实施每一步干预后必须 15‑30 分钟复评：主观呼吸困难、呼吸频率、做功、血氧、血气趋势；无改善即升级。
2. 去向分层
   • 危重：直接 ICU；预骤停、休克、严重低氧高碳酸、需要有创通气。
   • 中高危：急诊观察 / 监护病房，密切监测。
   • 低危：普通病房或评估后出院。

出院必须明确告知返院警示症状，确保随访。

九、指南核心临床启示（对比旧版变化）

1. 不再把 SpO₂当作唯一评判标准，呼吸做功、意识状态优先级更高，识别 “沉默型呼吸衰竭”。
2. 静脉血气优先用于初筛 CO₂潴留，减少动脉穿刺；只有特定情况才做动脉血气。
3. 床旁肺超声 BLUE 方案提升到一线评估工具，快速区分心源性 / 肺源性病因。
4. 反对所有病人全套大检查，执行阶梯式检查；生命不稳定者优先床旁，不盲目外出 CT。
5. 从院前调度开始识别高危，贯穿分诊‑评估‑干预‑再评估闭环。

提示：为欧洲专家推荐，国内应用需要结合《急诊呼吸困难诊治专家共识》本土化