2024 AARC《成人机械通气撤机临床实践指南：自主呼吸试验（SBT）》要点解读

发布机构：美国呼吸治疗学会 AARC，发表于Respiratory Care，2024‑07；全部为条件性（弱）推荐，GRADE 分级；聚焦SBT 床旁实操细节，不覆盖全部撤机‑拔管后管理；适用于机械通气≥24h 成人；是对 2017 ATS/SCCM 撤机指南的补充更新。 核心背景：临床普遍存在 SBT 启动延迟、过度依赖浅快呼吸指数 RSBI、SBT 模式选择困惑、SBT 中随意上调氧浓度、下午才做 SBT 导致当日无法拔管等现实问题。

一、SBT 启动前的准入筛查（指南保留框架，重大更新：RSBI 不再作为必备条件）

传统临床准入条件（指南仍然认可，临床筛查基础）

1. 导致上机的原发病显著改善、可控；
2. 氧合基本稳定：\(FiO_2≤40\%\)，\(PEEP≤5\mathrm{cmH_2O}\)；\(PaO_2/FiO_2≥150mmHg\)；
3. 循环稳定：无大剂量血管活性药物持续输注；无活动性心肌缺血；
4. 镇静充分减量，意识状态能够配合评估；
5. 无高热、严重电解质紊乱等可逆因素未纠正。

核心更新 1：不再要求常规计算浅快呼吸指数 RSBI 作为 SBT 启动门槛（条件推荐，中等证据）梅斯医学M...

• 旧观念：\(RSBI<105\ \mathrm{次/(min\cdot L)}\)才允许 SBT。
• 新证据：RSBI预测撤机成功的特异性差；RSBI≥105 提示撤机失败价值更高；把 RSBI 作为硬性门槛会延迟 SBT 启动、延长机械通气时间，并不能降低再插管率。

临床提示：不是废除 RSBI，而是不把它作为启动 SBT 的必查指标；当临床判断模棱两可时，仍可把 RSBI 作为辅助参考工具，不能单凭 RSBI 否决 SBT 尝试。

二、SBT 实施模式选择（重大更新）

核心更新 2：SBT 可以选择低水平 PSV 模式，也可以选择 T 管 / CPAP 模式，两种均可，不强制首选某一种（条件推荐，中等证据）中国医学论...

1. 低水平 PSV 法：PS 5‑8 \(\mathrm{cmH_2O}\)，PEEP 维持 5 \(\mathrm{cmH_2O}\)；补偿气管导管与呼吸机管路附加呼吸做功；相对更容易耐受。
2. T‑管试验（T‑piece）：断开呼吸机，气管导管接 T 管供氧；更贴近拔管后真实生理负荷；对呼吸做功挑战更大。
3. CPAP‑5 模式：\(CPAP=5\mathrm{cmH_2O}\)，无压力支持。

解读：2017 版更倾向优先低 PSV；2024 版认为两种模式均可，根据科室习惯、患者情况选择；同一患者前后 SBT 尽量保持模式统一，便于前后对比；SIMV 逐步降频率的撤机方式不推荐作为主流 SBT 方案。

SBT 标准时长

推荐30‑120 min；耐受良好即可终止 SBT，不需要必须做满 120 分钟；每日只需要完成一次合格 SBT，不建议一天内反复多次尝试。

核心更新 3：SBT 过程中不允许刻意上调吸入氧浓度\(FiO_2\)（条件推荐，极低证据）梅斯医学M...

• SBT 开始时的\(FiO_2\)与之前机械通气保持一致；不能为了让 SBT “更容易过关” 而提高氧浓度，造成假阳性 SBT 通过。
• 如果 SBT 中发生缺氧，提示 SBT 失败，应终止试验，恢复原通气设置，而不是上调 FiO₂继续做 SBT。

核心更新 4：标准化流程，条件允许尽量每日中午前完成 SBT 评估（条件推荐，极低证据）Society of...

现实痛点：下午甚至晚间才做 SBT，即使 SBT 通过，夜间人力不足，不敢拔管，白白多带管一夜。 建议：每日晨间完成筛查，符合条件尽量中午前完成 SBT；SBT 通过后，当日完成拔管评估，减少不必要机械通气日。

三、SBT 失败终止指征（指南沿用经典标准）

出现任意一条，终止 SBT，返回之前机械通气支持：

1. 呼吸频率＞35 次 / 分，持续＞5min；
2. 低氧：\(SpO_2<88‑90\%\)；
3. 心动过速＞140 次 / 分或心率增加＞20%；显著血压波动；新发心律失常；
4. 大汗、烦躁焦虑、胸腹矛盾呼吸、呼吸做功显著增加；
5. 意识水平恶化。

SBT 失败处理：回到充分通气支持，查找可逆诱因（痰液、心衰、感染、电解质、镇静过浅 / 过深），次日再重新评估是否再次 SBT。

四、SBT 通过 ≠ 直接拔管：拔管前还要独立评估两套能力

指南明确：SBT 只评估呼吸做功能力；不能替代气道保护能力评估。 拔管前必须额外评估：

1. 意识、咳嗽咳痰能力；气道保护反射；
2. 气囊漏气试验（Cuff‑leak test），用于识别上气道水肿高风险；
3. 评估再插管高危因素：高龄、心衰、COPD、机械通气时间长、神经肌肉薄弱；高风险患者拔管后应序贯 NIV/HFNO 预防再插管。

五、与 2017 ATS/SCCM 指南关键对比简表

表格

六、临床实践启示（ICU 护士 / 呼吸治疗重点）

1. 不要把 RSBI 当成 “一票否决”；临床整体评估优先；RSBI 异常重点找原因，而不是直接推迟 SBT。
2. SBT 时氧浓度不要人为调高，避免假阳性通过，造成拔管后很快呼吸衰竭再插管。
3. 晨间筛查，条件允许中午前完成 SBT；避免 “SBT 通过，等到明天再拔” 的习惯，减少呼吸机天数。
4. SBT 通过只代表呼吸能力过关；务必单独评估气道保护、咳嗽能力；高风险做好拔管后呼吸支持预案。
5. SBT 失败，重点查找可逆因素，不要简单认为 “患者还没准备好” 就无限期推迟 SBT。

七、指南局限性

1. 四条主要推荐全部为条件性（弱推荐），部分证据等级很低，属于床旁流程优化，不是强干预证据。
2. 本指南只聚焦 SBT 实施；拔管后无创、气囊漏气试验、SAT/SBT、长期机械通气患者的撤机策略不在本指南讨论范围，需要结合 ATS/SCCM、国内《机械通气临床应用指南》综合使用。
3. 对于神经重症、高位脊髓损伤、严重神经肌肉疾病患者，SBT 策略仍需要个体化