《京藏神经重症监测管理专家共识（2025）》要点解读

发表：《协和医学杂志》2026 年 1 月；德尔菲法两轮专家函询，共计 32 条推荐意见；既适配高原缺氧特殊病理生理，同样适用于内地普通神经重症；继承旧版《高原神经重症患者监测管理专家共识》升级修订。 核心理念：重症五不同、三位一体多模态脑监测、超级重症 4‑4‑6 目标化管理、脑血管自主调节个体化脑灌注、类淋巴‑脑脊液动力学保护、目标体温控制 TTC 替代传统亚低温，重视长期神经预后与降阶梯多维判定。

一、管理体系：重症五不同与分级诊疗

“重症五不同” 概念

同一急性脑损伤，因海拔基线、基础脑储备、年龄、合并疾病、时间病程五大变量，个体病理生理差异极大，拒绝统一标准化固定阈值，推行个体化目标协和医学杂...。

1. 倡导条件允许建设独立神经重症单元（NICU）；不具备条件的综合 ICU 落实神经重症专科化管理路径。
2. 分级诊疗分层：中心高级 NICU（完整多模态监测 + 外科）→普通 ICU（基础神经监测）→普通病房（床旁神经查体）；明确转运指征、高原地区远程会诊机制。
3. MDT 全程模式：重症、神经内外科、康复、影像、检验、护理、药师共同参与，从急性期延续至重症后康复。

二、核心监测：三位一体多模态脑监测（本共识最大创新）

三位一体 = 脑血流 + 脑氧合 + 脑功能，三者互相印证，不可互相替代；同时评估脑血管自主调节 CA、自主神经、脑网络；分为有创监测、床旁无创监测、生物标志物三大类协和医学杂...。

1. 脑血流监测

1. 床旁 TCD 经颅多普勒为常规推荐：评估脑血流速度、血管痉挛、脑血管自主调节；高原人群基线血流与平原存在差异，建立本地参考区间。
2. 有创：ICP 颅内压监测、脑灌注压 CPP；不机械固定 CPP 60‑70mmHg，以脑血管自主调节功能确定个体化最佳 MAP/CPP。
3. 无创替代（无 ICP 探头基层）：视神经鞘直径 ONSD、定量瞳孔监测 NPI，作为颅内压间接参考。

2. 脑氧合监测

1. 局部脑氧饱和度 rSO₂（近红外 NIRS）床旁持续监测；
2. 颈静脉球血氧 SjvO₂；
3. 高原环境注意：高原基础 SaO₂本底偏低，不可直接套用平原脑氧阈值，结合患者居住海拔基线综合判读。

3. 脑功能监测

1. 持续脑电图 cEEG / 量化脑电 qEEG（aEEG、频谱熵）；筛查非惊厥性癫痫、评估脑损伤严重程度、预判苏醒预后。
2. 体感诱发电位 SEP、失匹配负波 MMN 评估意识残留脑网络功能。
3. 床旁神经查体（GCS、瞳孔、NPI）是基础，任何设备不能替代床旁评估。

4. 生物标志物

脑脊液、血清 GFAP、NSE、S100‑B；不单独作为决策依据，与影像、监测联合用于损伤动态评估。

三、超级重症阶段 “4‑4‑6” 目标化管理路径

针对严重急性脑损伤（重度 TBI、大面积脑出血、大面积脑梗死、高原重症脑水肿）超级重症期，4 组核心目标，规避治疗失焦协和医学杂...。

1. 4 个控制目标
   • 颅内压 ICP 控制；
   • 脑血管自主调节 CA 维持；
   • 目标体温控制 TTC；
   • 交感‑应激风暴抑制。
2. 4 个平衡目标
   • 脑血流‑脑氧合平衡；
   • 脑脊液‑类淋巴引流平衡；
   • 脑保护与全身器官保护平衡；
   • 镇静镇痛与神经功能评估之间平衡。
3. 6 个避免 避免：①过度通气；②血压一刀切；③深度镇静长期维持；④液体过负荷；⑤血糖剧烈波动；⑥盲目长时间亚低温。

四、关键治疗策略更新

1. 体温管理：从亚低温→目标体温控制 TTC（重要转变）

1. 不再常规推荐 32‑34℃深度亚低温；优先目标体温控制 36‑37℃，积极防控发热，发热是继发脑损伤明确危险因素。
2. 仅部分难治性颅高压、难治性癫痫可短时间实施轻度低温；低温治疗要严格权衡并发症，避免泛用。
3. 降温、复温速率严格管控，复温过快会诱发 ICP 反跳升高。

2. 通气管理：PaCO₂与氧分压个体化

1. 严禁长期过度通气；预防性过度通气不推荐。
2. 仅脑疝危象短时允许控制性过度通气；尽量维持 PaCO₂个体化适宜区间；高原机械通气患者需结合海拔校正血气判读。
3. 避免高氧，同时杜绝低氧；SpO₂维持合理区间，拒绝简单套用平原标准。

3. 脑灌注与脑血管自主调节 CA

1. CPP/MAP 不再使用固定数值；优先评估脑血管自主调节功能，找到患者个体化最佳灌注压。
2. 若 CA 受损，血压波动极易造成脑灌注不足或脑充血，严格限制血压大幅度波动。

4. 脑脊液‑类淋巴系统动力学管理（共识提升的新概念）

不局限传统脑脊液引流，重视类淋巴系统（脑内代谢废物清除通路）。

• 避免颅内高压同时兼顾脑间质液体引流；合理使用腰大池、脑室外引流；控制引流量，防止引流过度塌陷。
• 体位、体温、血压、睡眠节律都会影响类淋巴清除功能。

5. 镇痛镇静与交感调控

1. 神经重症镇静镇痛目标：兼顾颅压控制，同时尽可能保留神经查体窗口；反对一味深度镇静掩盖病情。
2. 量化脑电辅助判断镇静深度；警惕交感风暴，对持续交感兴奋、高血压、心动过速、多汗的重症脑损伤患者进行交感调控。
3. 镇静降阶梯不能只看 GCS；降阶梯多维度判定：脑影像改善、脑血管自主调节恢复、脑脊液动力学好转、生物标志物回落综合判断。

6. 液体、血糖管理

1. 等渗液体为主；严格防范液体过负荷加重脑水肿；避免低渗液体。
2. 血糖目标：避免高血糖同时严防低血糖，严控血糖剧烈波动。

五、重症后管理、康复与降阶梯

1. 降阶梯治疗多维综合指标：脑结构影像、脑血管自调节、脑脊液动力学、生物标志物、脑电功能，不能单凭 GCS 恢复就降阶梯协和医学杂...。
2. 关注神经重症后综合征：认知障碍、焦虑躁动、睡眠紊乱、ICU‑PADIS；早期介入康复；提及 AI 评估、脑机接口等前沿技术应用前景。
3. 高原患者转出 NICU 之后，关注再适应、返回平原或高海拔的风险。

六、护理实践启示

1. 床旁评估体系升级：GCS + 瞳孔定量 NPI，同时关注交感风暴征象（心率、血压、出汗）。
2. 三位一体监测的护理配合：TCD、NIRS、cEEG 的电极维护，保障信号质量。
3. TTC 目标体温管理：精准控温，严控复温速度；重点防控发热。
4. 体位护理兼顾颅内压与类淋巴引流；警惕液体过负荷。
5. 镇静镇痛动态滴定，尽可能创造神经查体窗口，避免长期深度镇静。
6. 高原患者：不能机械照搬平原各项血气、氧饱和度、脑氧参考阈值。

七、共识局限性

1. 部分监测手段（CA 评估、类淋巴功能）多为床旁间接评估，部分技术基层难以普及，设置分层替代方案。
2. 高原人群很多参考阈值尚缺少大样本本土 RCT 证据，以专家共识推荐为主，强调个体化。

提示：本共识兼顾高原与内地，可与国内《神经外科重症管理专家共识》互相参照